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委托监护人证明模板

接收证明单位/机构名称：

兹证明：

委托人张三，性别XX，出生日期20XX年XX月XX日，身份证号码XX，住址XX省XX市XX区XX路XX号，系被监护人李四（性别XX，出生日期20XX年XX月XX日，身份证号码XX，住址同上）的法定监护人（关系：如：父亲/母亲/其他法定监护关系）。

因长期出差/工作调动/健康原因等，委托人无法亲自履行对被监护人的日常监护职责，现自愿委托李四（性别XX，出生日期20XX年XX月XX日，身份证号码XX，住址XX省XX市XX区XX路XX号，联系电话XX，与被监护人关系：XX）作为被监护人的委托监护人。

委托事项：

1.代为照顾被监护人的日常生活、学习及安全；

2.代为处理被监护人的日常事务（如：就医、就学、参加集体活动等）；

3.代为签署与被监护人相关的必要文件；

4.其他与被监护人监护相关的合理事项。

委托期限：自20XX年XX月XX日起至20XX年XX月XX日止。

受托人已明确知悉本委托事项及责任，并同意接受委托。委托人对受托人在上述委托范围内的行为承担相应法律责任。

本证明内容真实有效，如有不实，委托人愿承担一切法律责任。

特此证明。

委托人（签字/捺印）：受托人（签字/捺印）：

日期：日期：