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危重病人常见症状护理评估

第一章危重病人护理的核心意义与挑战

危重病人定义与护理重要性危重病人定义指生命体征不稳定,存在生命威胁,需要持续严密监护和及时医疗干预的患者群体护理观察价值准确及时的护理观察是抢救成功的关键环节,能够为医生诊断和治疗赢得宝贵的黄金时间误判风险对潜在危重病人的误判容易导致抢救延误,增加死亡风险,并可能引发严重的医疗纠纷

急危重症的专业特点临床表现特点起病突然—病情发展迅速且难以预测变化快速—生命体征可能在短时间内急剧恶化病因复杂—多种因素交织,诊断困难救治原则生命优先—先稳定生命体征,再查明病因综合支持—注重多器官功能的协同维护预防为主—积极防止多脏器功能衰竭的发生

危重病人六衰分类危重病人的病情往往涉及重要器官功能衰竭,临床上将其归纳为六衰分类体系,这是评估病情严重程度和制定治疗方案的重要依据。脑功能衰竭表现为不同程度的意识障碍,包括昏迷、脑疝形成,严重者可发展至脑死亡状态各种类型休克包括失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克等,均表现为有效循环血量不足呼吸功能衰竭Ⅰ型表现为低氧血症,Ⅱ型同时伴有二氧化碳潴留,严重影响气体交换功能心力衰竭包括急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重,心脏泵血功能严重受损肝功能衰竭肝脏合成、代谢和解毒功能严重障碍,可导致肝性脑病和肝昏迷肾功能衰竭肾脏排泄和调节功能丧失,分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭,导致代谢产物蓄积

危重病人,生命在一线之间每一个数据的波动,都可能是生命发出的求救信号。护理人员必须时刻保持警觉,用专业知识和敏锐观察守护患者的生命线。

第二章生命八征——危重病人症状评估基石生命八征是危重病人护理评估的核心内容,涵盖了反映人体基本生命活动的八个重要指标。掌握这些指标的正常范围和异常意义,是每一位护理人员必备的基本功。

生命八征全景图体温(T)反映机体代谢状态和感染情况脉搏(P)评估心脏功能和循环状态呼吸(R)监测呼吸系统功能血压(BP)判断循环系统灌注情况神志(C)评估中枢神经系统功能瞳孔(A)反映颅内病变和脑干功能尿量(U)监测肾脏灌注和功能状态皮肤黏膜(S)观察循环和代谢状况

体温与脉搏的异常意义体温异常表现发热通常提示存在感染性疾病,体温持续升高需警惕脓毒症和感染性休克的发生低体温常见于全身衰竭、休克晚期或严重营养不良,是预后不良的重要信号脉搏异常表现心动过速心率超过100次/分,常见于休克、低氧血症、发热、疼痛或甲状腺功能亢进脉搏细弱提示循环衰竭、有效循环血量不足,需立即评估血压和组织灌注情况心律不齐需警惕各种心律失常,严重者可导致血流动力学不稳定甚至心脏骤停监测要点:体温和脉搏应每4小时监测一次,危重患者应持续或每小时监测,注意两者的相关性变化。

呼吸异常的多样表现呼吸系统功能障碍是危重病人最常见也最危险的情况之一。准确识别呼吸异常的各种表现,对于及时发现和处理呼吸衰竭至关重要。呼吸频率异常呼吸频率30次/分或8次/分均为危象呼吸急促常提示低氧血症或代谢性酸中毒呼吸缓慢可能是中枢抑制或呼吸肌疲劳体位与缺氧表现端坐呼吸提示严重心力衰竭或呼吸困难口唇、甲床紫绀表明严重缺氧脉搏氧饱和度90%需立即给氧并查找原因异常呼吸节律潮式呼吸:呼吸由浅慢到深快再到浅慢,提示中枢神经损伤间断呼吸:呼吸和呼吸暂停交替,常见于脑干病变叹息样呼吸:可能是呼吸肌疲劳的早期信号

血压与循环状态评估血压下降收缩压90mmHg提示休克风险,需立即评估循环状态并采取扩容措施末梢循环差四肢冰冷、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间2秒,提示组织灌注不足心率快而无力心动过速伴脉搏细弱,常见于失血性或感染性休克的代偿期尿量减少每小时尿量0.5ml/kg,反映肾脏灌注不足,是休克的重要指标血压监测是评估循环状态的重要手段,但不能单纯依赖血压数值。必须结合心率、末梢循环、尿量等综合判断组织灌注情况,才能准确评估患者的循环状态。

神志与瞳孔观察意识状态评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)是评估意识状态的国际标准工具,从睁眼反应、言语反应和运动反应三个维度进行评分:01睁眼反应(E)自发睁眼4分,呼唤睁眼3分,刺痛睁眼2分,无反应1分02言语反应(V)定向力完好5分,语言错乱4分,言语不清3分,发音2分,无反应1分03运动反应(M)遵嘱活动6分,定位疼痛5分,屈曲反应4分,异常屈曲3分,伸展2分,无反应1分评分意义:GCS总分15分为正常,13-14分轻度意识障碍,9-12分中度,≤8分为重度昏迷。瞳孔观察要点瞳孔大小正常直径2-5mm,双侧等大等圆对光反射正常瞳孔遇光立即缩小,移开光源后恢复异常表现瞳孔散大、缩小、不等大或对光反射消失均提示颅内病变濒死征象双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,常为脑死亡表现突发意识障碍是危重信号,必须立即报告医生并做好抢救准备。