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烧伤休克护理查房

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演讲人

烧伤休克护理查房

PARTONE

前言

PARTTWO

前言

烧伤是临床常见的创伤性疾病，而烧伤休克作为烧伤后48小时内最凶险的并发症，一直是烧伤救治的“第一关”。记得刚入行时，带教老师常说：“烧伤休克的护理，是用‘刻度’和‘温度’与死神赛跑。”所谓“刻度”，是指补液量、尿量、中心静脉压等精确的监测指标；“温度”，则是对患者生命体征、心理状态的细致感知。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多维度的病例分析、护理问题探讨及措施优化，能有效提升团队对烧伤休克的应对能力。今天，我们以一例典型的烧伤休克患者为切入点，展开本次护理查房，希望通过系统梳理，为临床实践提供参考。

病例介绍

PARTTHREE

本次查房的患者为32岁男性，主诉“火焰烧伤全身多处伴疼痛3小时”。据家属描述，患者在工厂作业时因操作不当引发易燃物爆燃，现场无有效防护，全身暴露于火焰中约2分钟后被同事扑灭。入院时患者意识模糊，烦躁不安，反复呻吟“口渴”，家属急得直掉眼泪：“医生，他会不会挺不过去？”

入院查体：体温36.2℃（肛温），心率135次/分（细速），呼吸32次/分（浅快），血压85/50mmHg（桡动脉触诊弱）；体重70kg。烧伤面积评估：采用中国九分法，头颈部（9%）、双上肢（18%）、胸腹部（13%）、背部（13%）、双大腿（21%）均可见创面，其中头颈部、双上肢创面基底红白相间，痛觉迟钝（深Ⅱ度）；胸腹部、背部创面呈焦黄色，皮革样改变，无渗液（Ⅲ度）；双大腿创面有水疱，基底红润，触痛明显（浅Ⅱ度）。总烧伤面积约74%（Ⅱ-Ⅲ度），其中Ⅲ度占26%。

病例介绍

实验室检查：血常规示血红蛋白165g/L（血液浓缩），血钾3.2mmol/L（低钾）；血气分析pH7.31（代谢性酸中毒），乳酸4.5mmol/L（组织灌注不足）；尿量（入院前3小时）约80ml（导尿后）。

目前治疗：已建立2条外周静脉通路（左肘正中静脉、右大隐静脉），遵医嘱予乳酸林格液+胶体液（血浆）按“晶胶比2:1”快速补液，同时泵入去甲肾上腺素维持血压；创面暂予无菌纱布覆盖，未行切痂；留置导尿监测尿量，持续心电监护。

病例介绍

护理评估

PARTFOUR

护理评估

了解患者基本情况后，我们需要系统地进行护理评估，以明确当前的护理重点。烧伤休克的本质是有效循环血容量锐减，因此评估需围绕“容量状态-器官灌注-病理反应”三条主线展开。

烧伤面积与深度评估

烧伤面积是决定休克严重程度的核心因素。本例患者总烧伤面积74%（Ⅱ-Ⅲ度），远超成人烧伤休克的临界值（＞15%~20%），且Ⅲ度面积大（26%），创面渗出期长（Ⅲ度创面无真皮层，渗出持续时间可达72小时），提示休克风险极高。深度评估方面，浅Ⅱ度创面痛觉敏感，深Ⅱ度痛觉迟钝，Ⅲ度无痛觉——这些差异不仅影响补液量（深度越深，渗出越持续），还关系到后续切痂时机和感染风险。

生命体征与器官灌注监测

1.循环系统：心率＞120次/分、血压＜90/60mmHg（收缩压下降是休克失代偿的标志）、脉压差＜20mmHg（本例脉压35mmHg，提示仍有代偿空间）；中心静脉压（CVP）0.3kPa（正常0.5~1.2kPa），提示血容量严重不足。

2.泌尿系统：尿量是反映肾灌注和全身容量状态的“金指标”。患者入院后前3小时尿量仅80ml（约27ml/h），未达到成人烧伤休克尿量目标（0.5~1ml/kg/h，本例应≥35ml/h），提示肾灌注不足，需警惕急性肾损伤。

3.神经系统：意识从烦躁（早期）转为淡漠（晚期）是休克进展的重要信号。本例患者入院时烦躁不安，符合休克早期表现；若后续出现意识模糊甚至昏迷，需考虑脑灌注不足。

体液平衡与电解质紊乱

烧伤后大量血浆样液体从创面渗出（每小时每1%Ⅱ-Ⅲ度烧伤面积渗出约0.51ml），加上不显性失水（成人约500700ml/d），导致患者处于“高渗性脱水+低血容量”叠加状态。本例血常规示血红蛋白升高（血液浓缩），血钾降低（创面渗出、呕吐、补液稀释），血气分析提示代谢性酸中毒（乳酸堆积），均需重点关注。

虽然休克期以抗休克为主，但创面作为“开放的感染灶”，其渗出液（含大量蛋白质）是细菌的良好培养基。本例患者Ⅲ度创面无上皮覆盖，浅Ⅱ度水疱易破裂，均增加感染风险。需观察创面是否有异味、渗液颜色（正常为淡红色，脓性提示感染）、周围皮肤是否红肿热痛。

创面与感染风险

护理诊断

PARTFIVE

01

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基于上述评估，结合NANDA护理诊断标准，本例患者的主要护理问题可归纳为以下5项：

依据：血压降低（85/50mmHg）、CVP降低（0.3kPa）、尿量减少（＜35m