口腔手术知情同意书模板.docx

口腔手术知情同意书模板

患者姓名：__________性别：__________年龄：__________病历号：__________联系方式：__________

一、拟行手术基本信息

手术名称：__________（如：阻生智齿拔除术/口腔颌面囊肿切除术/种植牙修复术/正颌外科手术等，需根据实际术式填写）

手术部位：__________（如：右侧下颌智齿区/左侧上颌骨囊肿累及区域/下颌骨种植体植入位点/上下颌骨咬合关系调整区域等）

手术方式：__________（如：微创拔牙术/口内切口囊肿摘除术/种植体一期植入术/LeFortI型截骨+下颌升支矢状劈开术等）