四价流感疫苗知情同意书.docx

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四价流感疫苗知情同意书

四价流感病毒裂解疫苗(以下简称“本疫苗”)用于预防疫苗所含四种型别流感病毒(甲型H1N1、甲型H3N2、乙型Victoria系、乙型Yamagata系)引起的流行性感冒。为保障您的知情权益,请您仔细阅读以下内容,充分理解疫苗的作用、风险及注意事项后,自主决定是否接种。

一、疫苗基本信息

本疫苗为灭活疫苗,主要成分为经甲醛灭活、纯化的流感病毒裂解抗原,每剂含每种型别流感病毒血凝素15μg(0.5ml规格)。辅料包括氯化钠、磷酸氢二钠、磷酸二氢钠、氯化钾、乙二胺四乙酸二钠(EDTA-2Na)、聚山梨酯80、硫柳汞(作为防腐剂,含量≤50μg/剂)。疫苗通过刺激机体产生

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