未成年手术家长知情同意书.docx

未成年手术家长知情同意书

患者基本信息：

患者姓名：XXX（以下简称“患儿”），性别：X，年龄：XX岁（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），户籍地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。监护人信息：父亲/母亲：XXX（身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX），与患儿关系：XX，联系地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX，联系方式：XXXXXXXXXXX（仅用于医疗沟通，医院承诺严格保密）。

一、疾病诊断与病情评估

根据患儿202X年XX月XX日至XX月XX日在XX医院（以下简称“本院”）的住院检查及诊疗记录，结合临床症状、