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(2026)医保基金内控管理工作计划(2篇)

医保基金内控管理工作计划（一）

工作背景与目标

随着医疗保障制度的不断完善，医保基金的规模日益扩大，其安全与有效使用关系到广大参保人员的切身利益和社会的稳定。为进一步加强医保基金内控管理，确保医保基金安全、规范、高效运行，特制定本工作计划。

本计划旨在通过完善内控管理制度、加强监督检查、提升人员素质等措施，有效防范医保基金管理风险，提高医保基金使用效率，为参保人员提供更加优质、高效的医疗保障服务。

工作内容与措施

制度建设与完善

1.梳理现有制度：对现有的医保基金内控管理制度进行全面梳理，明确各项制度的适用范围、执行标准和操作流程。重点检查制度是否存在漏洞、是否与现行政策法规相符合，对不符合要求的制度及时进行修订和完善。

2.建立健全内控制度体系：根据医保基金管理的实际需求，建立健全涵盖医保基金收支管理、财务管理、信息管理、审核结算等各个环节的内控制度体系。明确各部门、各岗位的职责权限，形成相互制约、相互监督的工作机制。

3.加强制度宣传与培训：组织开展医保基金内控制度宣传与培训活动，提高工作人员对制度的认识和理解。通过专题讲座、案例分析等形式，使工作人员熟悉制度内容，掌握操作方法，确保制度的有效执行。

风险评估与防控

1.开展风险评估：定期对医保基金管理过程中的风险进行全面评估，识别可能存在的风险点，如医保欺诈、违规报销、资金挪用等。采用定性与定量相结合的方法，对风险的可能性和影响程度进行评估，确定风险等级。

2.制定风险防控措施：针对评估出的风险点，制定相应的风险防控措施。加强对医保定点医疗机构和零售药店的监管，建立健全医保费用审核机制，严格审核医保报销凭证，防止医保欺诈和违规报销行为的发生。加强对医保基金收支情况的监测和分析，及时发现异常情况并采取措施进行处理。

3.建立风险预警机制：建立医保基金风险预警指标体系，对医保基金的收支、结余等情况进行实时监测。当指标出现异常波动时，及时发出预警信号，提醒相关部门采取措施进行防范和化解。

监督检查与审计

1.加强内部监督检查：建立健全内部监督检查机制，定期对医保基金管理工作进行监督检查。重点检查医保基金的收支管理、财务管理、审核结算等环节是否符合制度规定，是否存在违规操作行为。对发现的问题及时进行整改，确保医保基金管理工作规范、有序进行。

2.配合外部审计：积极配合审计部门对医保基金的审计工作，如实提供相关资料和数据。对审计发现的问题，认真进行整改，并及时向审计部门反馈整改情况。通过外部审计，进一步加强医保基金管理的规范性和透明度。

3.强化社会监督：建立健全医保基金社会监督机制，畅通社会监督渠道，接受社会各界的监督。设立举报电话、邮箱等，鼓励公众对医保欺诈、违规报销等行为进行举报。对举报属实的，给予举报人一定的奖励。

信息化建设与管理

1.完善医保信息系统：加大对医保信息系统的投入，完善医保信息系统功能。实现医保费用的实时结算、审核、监控等功能，提高医保基金管理的信息化水平。加强医保信息系统的安全管理，采取加密、备份等措施，确保医保信息的安全可靠。

2.推进医保数据共享：加强与卫生健康、民政、税务等部门的信息共享，实现医保数据的互联互通。通过数据共享，提高医保基金管理的效率和准确性，为医保政策的制定和调整提供数据支持。

3.加强信息化人才培养：加强对信息化人才的培养，提高工作人员的信息化水平。定期组织开展信息化培训，使工作人员熟悉医保信息系统的操作和管理，掌握信息化技术在医保基金管理中的应用。

人员培训与教育

1.开展业务培训：定期组织开展医保基金管理业务培训，提高工作人员的业务水平。培训内容包括医保政策法规、医保基金管理流程、审核结算方法等。通过培训，使工作人员熟悉医保业务知识，掌握操作技能，提高工作效率和质量。

2.加强职业道德教育：加强对工作人员的职业道德教育，提高工作人员的职业道德水平。通过开展职业道德培训、廉政教育等活动，使工作人员树立正确的价值观和职业道德观，自觉遵守职业道德规范，做到廉洁奉公、诚实守信。

3.建立考核激励机制：建立健全工作人员考核激励机制，将工作人员的工作业绩与绩效考核挂钩。对工作表现突出、成绩显著的工作人员给予表彰和奖励，对工作不力、存在违规行为的工作人员进行批评教育和处罚。

工作安排与进度

1.第一阶段（1-2月）

完成医保基金内控制度的梳理和修订工作。

制定医保基金风险评估方案和风险防控措施。

组织开展医保基金内控制度宣传与培训活动。

2.第二阶段（3-6月）

开展医保基金风险评估工作，识别风险点，确定风险等级。

建立医保基金风险预警指标体系，实现对医保基金收支情况的实时监测。

加强对医保定点医疗机构和零售药店的监管，开展专项检查活动。

3.第三阶