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【医院】医院感染管理年度工作总结(2篇)

第一篇

我院始终将医院感染管理作为保障医疗质量与患者安全的核心工作，严格遵循国家卫健委《医院感染管理办法》等法规要求，结合等级医院评审标准，全年围绕预防为主、科学防控、精准施策的原则，全面推进感控体系建设、监测预警、重点环节管控、全员培训等工作，有效降低了医院感染风险。现将年度工作开展情况总结如下：

一、完善组织架构与制度体系

1.健全三级管理网络：调整医院感染管理委员会成员，明确院长为第一责任人，增设感染控制专职人员2名，临床科室配备兼职感控护士32名，形成院感科-科室感控小组-临床医务人员三级管理架构。全年召开委员会会议4次，专题研讨会6次，解决呼吸机相关性肺炎（VAP）防控、多重耐药菌管理等重点问题12项。

2.制度修订与落地：结合新版《医疗机构感染预防与控制基本制度》，修订完善《医院感染监测管理制度》《消毒灭菌效果监测规范》等15项核心制度，新增《新型冠状病毒感染疫情常态化防控工作指引》《外来医疗器械清洗消毒流程》等3项专项规定。通过每月制度执行督查，确保制度知晓率达100%，执行率提升至98.6%。

3.多部门协作机制：建立由医务、护理、检验、药学、后勤等多部门参与的感控联动机制，针对手卫生、抗菌药物使用等重点环节开展联合督查12次，整改问题45项，协同推进感控措施落地。

二、强化监测预警与数据分析

1.全面监测覆盖：开展全院综合性监测与目标性监测相结合，全年监测住院患者68420人次，手术患者12360例，ICU患者1890例。其中，医院感染现患率为2.3%，较去年下降0.5个百分点；手术部位感染率为0.8%，低于全国平均水平1.2%。

2.重点科室监测：对ICU、新生儿科、手术室等高危部门实施目标性监测，ICU导管相关血流感染（CRBSI）发生率为1.2例/千导管日，较去年下降0.3例/千导管日；呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为2.5例/千机械通气日，达到国家三级医院标准。新生儿科新生儿败血症发生率为0.3‰，处于极低水平。

3.信息化监测系统应用：依托医院HIS、LIS系统，实现感染病例实时预警、微生物送检数据自动抓取，全年通过系统预警疑似感染病例320例，经核实确诊185例，预警准确率达57.8%，较去年提升12个百分点。

三、重点部门与环节感染管控

1.手术室感染控制：严格执行手术器械清洗消毒灭菌流程，全年监测灭菌效果合格率100%；推行手术间全流程清洁消毒制度，术前空气净化时间延长至30分钟，术后采用过氧化氢雾化消毒，手术部位感染率较去年下降0.2个百分点。

2.ICU感染防控：实施集束化干预措施，包括每日评估导管必要性、严格无菌操作、氯己定-乙醇皮肤消毒等，中心静脉导管置管相关感染率降至0.8例/千导管日；加强多重耐药菌（MDRO）防控，对检出的耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）患者实施单间隔离，接触隔离措施执行率达95%，未发生院内传播。

3.消毒供应中心（CSSD）质量控制：完善CSSD追溯系统，实现器械清洗、包装、灭菌、发放全流程可追溯；每月开展生物监测，合格率100%；对外来医疗器械实行准入-清洗-灭菌全流程审核，全年处理外来器械1200套，无一例因灭菌不合格导致的感染事件。

4.手卫生促进：优化手卫生设施布局，在全院各诊疗区域新增速干手消毒剂装置280个，覆盖率达100%；开展手卫生宣传周活动，通过情景模拟、技能竞赛等形式培训医护人员800人次，手卫生依从性从年初的65%提升至年末的82%。

四、抗菌药物合理使用与微生物监测

1.抗菌药物管理：严格落实抗菌药物分级管理制度，住院患者抗菌药物使用率控制在45%，门诊患者使用率18%，均低于国家限值；Ⅰ类切口手术预防性抗菌药物使用率降至25%，术前0.5-2小时给药率达98%。

2.微生物送检率提升：强化有样必采原则，住院患者抗菌药物使用前微生物送检率达68%，较去年提升10个百分点；对MDRO感染患者实施精准治疗，根据药敏结果调整抗菌药物方案，平均住院日缩短1.5天。

3.耐药菌监测与干预：全年监测临床分离菌株12000株，其中MDRO占比18%，主要为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。针对MRSA感染高发科室，开展环境清洁消毒效果监测，物体表面采样合格率从75%提升至92%。

五、培训教育与质量持续改进

1.分层分类培训：制定年度感控培训计划，针对新入职人员开展岗前培训4期，培训150人次；对重点科室医护人员开展专项培训8期，内容包括MDRO防控、职业暴露处理等；组织全院感控知识考核2次，平均分从82分提升至90分。

2.PDCA循环改进：针对监测中发现的呼吸机管路更换频率过高问题，运用PDCA工具实施改进，将更换周期从48小时延长至72