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(2026)住院病人自行离院责任书(3篇)

第一篇

本人[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[具体年龄]岁，身份证号[具体号码]，因[诊断疾病名称]于[入院日期]入住[医院名称][科室名称][病床号]接受治疗。经主管医师[医师姓名]告知，目前病情处于[急性期/恢复期/稳定期]，诊断明确为[具体诊断，如：急性脑梗死、2型糖尿病伴周围神经病变、肺部感染等]，需继续接受[药物治疗/手术治疗/康复训练/特殊检查，如：静脉溶栓治疗、胰岛素泵调控、气管切开护理等]以控制病情进展。现本人因[离院原因，如：家庭事务处理、个人意愿、对治疗方案存在疑虑等]，在未办理出院手续的情况下，自愿于[离院日期][具体时间]自行离院，离院期间暂不返回病房，且知晓以下风险及责任：

一、病情加重风险：本人目前所患疾病具有[进行性/突发性/复杂性]特点，如急性脑梗死患者离院后可能因血压波动引发二次栓塞，糖尿病患者可能因饮食失控导致酮症酸中毒，肺部感染患者可能因未完成抗感染疗程出现感染扩散至胸腔形成脓胸。主管医师已明确告知，当前治疗方案中[具体治疗措施，如：每8小时静脉输注头孢哌酮舒巴坦、持续心电监护监测心律失常]对控制病情至关重要，中断治疗将直接导致[具体后果，如：致病菌产生耐药性、心肌缺血加重、脑功能不可逆损伤]。离院期间若出现[头晕加重、意识障碍、呼吸困难、血糖骤升16.7mmol/L]等症状，可能因延误救治危及生命，相关后果由本人自行承担。

二、治疗中断后果：本人确认知晓住院期间已预约[具体检查项目，如：明日上午8时头颅MRI平扫+DWI、后天下午3时血管超声检查]，该检查为评估[病情进展/治疗效果/手术指征]的关键依据，自行离院将导致检查作废，需重新排队预约，延误诊断周期。同时，今日医嘱中[具体药物，如：口服硫酸氢氯吡格雷片（150mgqd）、皮下注射低分子肝素钙（4000IUq12h）]需严格按时使用，离院后若未遵医嘱用药，可能引发[支架内血栓形成、深静脉血栓脱落]等严重并发症。医院药房已为本人准备[具体药品名称及数量]，离院后药物保管及服用错误风险由本人负责。

三、意外事件责任：离院期间本人将前往[具体地点，如：家中、外地、公共场所]，因目前身体状况存在[活动能力受限/平衡功能障碍/意识短暂模糊]（如：右侧肢体肌力3级、体位性低血压、低血糖发作史），独自行动可能发生[跌倒致骨折、走失、交通事故]等意外。本人承诺离院期间全程由[陪同人姓名，与患者关系]陪同，陪同人已被告知需携带[急救药品，如：硝酸甘油片、血糖仪、胰岛素笔]，并确保通讯畅通（联系电话[陪同人号码]），但因陪同人疏忽或不可抗力导致的任何伤害，均与医院无涉。

四、医疗服务合同变更：本人确认医院已履行告知义务，包括《住院患者管理规定》中关于“未经许可离院超过24小时视为自动出院”的条款，本次自行离院将导致医疗服务合同中止。离院期间医院将暂停[床位保留、膳食供应、护理服务]，已产生的住院费用（截至[具体时间]共计[金额]元）需在[离院后24小时内]结清，未结清费用将影响后续医保报销及再次入院手续办理。若离院后需紧急返院，需重新通过急诊科评估，原病房床位不予保留。

五、法律责任声明：本人及家属已详细听取主管医师、护士关于病情风险的口头及书面告知（《病情告知书》编号[具体编号]），对“自行离院可能导致病情恶化、残疾甚至死亡”的后果有清晰认知。本人自愿放弃继续住院治疗，承诺离院期间发生的任何医疗后果（包括但不限于病情加重、并发症、意外损伤）均由本人承担全部责任，不向医院、医护人员提出任何形式的索赔、诉讼或投诉。若因本人离院导致医院医疗资源浪费（如：已制备的血液制品失效、手术间空置损失），愿意承担相应经济赔偿责任。

本人及家属（或陪同人）签字：_________日期：_________

主管医师签字（已履行告知义务）：_________日期：_________

第二篇

本人[患者姓名]，系[患者关系，如：患者父亲/监护人]，患者[患者姓名]，年龄[具体年龄]岁（未成年/限制民事行为能力人），因[诊断疾病名称，如：儿童急性淋巴细胞白血病、阿尔茨海默病、精神分裂症]于[入院日期]入住[医院名称][科室名称]。经主治医师[医师姓名]告知，患者目前处于[疾病阶段，如：化疗巩固期、痴呆中度阶段、精神病急性发作期]，需接受[具体治疗，如：甲氨蝶呤鞘内注射、认知功能训练、利培酮口服治疗]。现因[离院原因，如：家庭探视、传统节日团聚、患者强烈要求]，本人决定带领患者于[离院日期][具体时间]自行离院，离院时间预计[X小时/X天]，并就相关事宜声明如下：

一、特殊人群风险认知：本人确认患者因[年龄/疾病]存在[自我保护能力缺失/认知障碍/行为失控]风险，如儿童患者可能误服异物、老年痴呆患者可能走失、精神疾病患者可