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2026年消毒供应中心常见的不良事件及应对措施(2篇)

第一篇

在2026年，消毒供应中心作为医院内承担各科室所有重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供应的部门，其工作质量与医院感染的发生密切相关，关乎患者的医疗安全。然而，在日常工作中，消毒供应中心难免会遇到一些不良事件，以下是几种常见不良事件及其应对措施。

器械清洗质量不合格

器械清洗是消毒供应中心工作的基础环节，清洗质量不合格会直接影响后续的消毒和灭菌效果。造成器械清洗质量不合格的原因是多方面的。

从人员因素来看，部分工作人员可能对清洗流程和操作规范掌握不熟练。例如，在手工清洗时，对于一些管腔类、关节类器械的内部结构不熟悉，导致清洗不到位；或者在使用清洗设备时，没有按照正确的参数设置进行操作，如清洗时间过短、水温不合适等。另外，工作人员的责任心不强，在清洗过程中敷衍了事，也是造成清洗质量问题的重要原因。

设备方面，清洗设备的老化、损坏或维护不当会影响清洗效果。例如，清洗机的喷淋系统堵塞，会导致清洗液无法均匀喷洒在器械表面，从而影响清洗质量。同时，清洗用水的质量也会对清洗效果产生影响，如水中的硬度、微生物含量超标等。

器械本身的因素也不容忽视。一些复杂、精密的器械，如内镜、手术动力系统等，其结构复杂，管腔细小，内部有很多难以触及的部位，增加了清洗的难度。此外，器械使用后未及时预处理，导致血液、黏液等有机物干涸在器械表面，也会加大清洗的难度。

针对器械清洗质量不合格的问题，应采取以下应对措施。加强人员培训是关键，定期组织工作人员参加专业培训，包括清洗流程、操作规范、器械结构知识等方面的培训，提高工作人员的专业技能和责任心。同时，建立严格的考核制度，对工作人员的清洗质量进行定期考核，考核不合格的进行再培训。

加强设备的维护和管理，建立设备维护档案，定期对清洗设备进行检查、保养和维修，确保设备的正常运行。同时，对清洗用水进行定期检测，保证水质符合要求。对于复杂、精密的器械，应制定专门的清洗流程和操作规程，采用多酶清洗液进行浸泡，必要时使用专用的清洗设备和工具，如高压水枪、超声波清洗机等。此外，加强与临床科室的沟通与协作，要求临床科室在使用后及时对器械进行预处理，减少有机物的干涸。

灭菌失败

灭菌失败是消毒供应中心最为严重的不良事件之一，它会导致无菌物品被污染，增加患者感染的风险。造成灭菌失败的原因主要有以下几个方面。

灭菌设备的故障是导致灭菌失败的常见原因之一。例如，压力蒸汽灭菌器的密封性能不好，会导致灭菌过程中压力和温度无法达到规定的要求；灭菌器的加热系统故障，会使灭菌温度不稳定，从而影响灭菌效果。另外，灭菌设备的操作不当也会导致灭菌失败，如装载量过多、物品摆放不合理等，会影响蒸汽的穿透和循环，导致部分物品灭菌不彻底。

包装材料的选择和使用不当也会影响灭菌效果。如果包装材料的透气性不好，会阻碍蒸汽的穿透，导致灭菌不彻底；包装材料的密封性能不好，会使灭菌后的物品在储存和运输过程中受到污染。

灭菌过程的监测不到位也是造成灭菌失败的重要原因。例如，没有按照规定的时间和频率对灭菌设备进行物理监测、化学监测和生物监测，无法及时发现灭菌过程中的问题；或者监测方法不正确，导致监测结果不准确。

为了应对灭菌失败的问题，首先要加强灭菌设备的维护和管理。建立灭菌设备的定期维护制度，定期对设备进行检查、保养和维修，确保设备的正常运行。同时，对设备的操作人员进行专业培训，使其熟悉设备的操作方法和注意事项，严格按照操作规程进行操作。

正确选择和使用包装材料，根据不同的灭菌方法和物品的特点选择合适的包装材料，确保包装材料的透气性和密封性能符合要求。在包装过程中，要注意包装的方法和质量，避免包装过紧或过松，保证蒸汽能够顺利穿透包装材料。

加强灭菌过程的监测，严格按照规定的时间和频率对灭菌设备进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测主要是监测灭菌过程中的压力、温度和时间等参数；化学监测是通过化学指示物来判断灭菌效果；生物监测是通过培养嗜热脂肪芽孢杆菌等指示菌来确定灭菌是否彻底。同时，要确保监测方法的正确性和监测结果的准确性，对监测结果进行及时记录和分析，发现问题及时处理。

物品发放错误

物品发放错误会影响临床科室的正常工作，甚至可能导致医疗事故的发生。造成物品发放错误的原因主要有以下几个方面。

工作人员的疏忽是导致物品发放错误的主要原因之一。在发放过程中，工作人员可能没有认真核对物品的名称、规格、数量等信息，或者在忙碌时看错、拿错物品。另外，工作人员对物品的摆放位置不熟悉，也会导致发放错误。

信息管理系统的不完善也会影响物品的发放准确性。如果信息管理系统中的物品信息不准确或不完整，工作人员在发放物品时就无法准确地获取物品的相关信息，从而容易出现发放错误。

工作环境的混乱也会增加物品发放错误