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医院护理人员工作日志标准模板

引言

医院护理人员工作日志是护理工作中不可或缺的重要组成部分，它不仅是对护理人员日常工作的客观记录，更是保障医疗护理质量、确保患者安全、促进医护沟通、提供法律依据以及进行工作总结与改进的关键载体。一份规范、详实、准确的工作日志，能够清晰展现护理工作的连续性、专业性和责任感。本模板旨在为医院护理人员提供一个结构清晰、重点突出、实用性强的工作日志记录框架，以期提升护理工作的规范化水平和整体效率。

一、基本信息栏

*记录人：（姓名）

*所属科室：

*日期：年月日（星期）

*班次：（如：白班、中班、夜班、连班等）

*天气：（如：晴、阴、雨）

二、班前准备与交接（接班时段）

1.接班时间：时分

2.交接方式：（如：书面交接、床头交接、晨会交接）

3.重点患者交接：

*患者床号、姓名、主要诊断、目前主要病情（生命体征、意识状态、皮肤情况、特殊管路等）。

*未完成的治疗、护理措施及注意事项。

*特殊检查、手术安排及术前准备情况。

*患者及家属的心理状态与主要诉求。

4.物品、药品、环境交接：

*急救物品、器械、药品数量及完好性检查。

*科室环境、卫生、安全状况。

5.晨会/交班会主要内容纪要：

*（简要记录科室通知、学习内容、质控反馈等）

三、工作时段重点记录（按时间顺序或工作模块）

*（以下为示例时段划分，护理人员可根据实际工作安排灵活调整）

（一）上午时段（或相应工作起始时段）

1.重点患者病情观察与处理：

*（患者床号、姓名）：主要观察点（如：神志、瞳孔、生命体征、主诉、引流液色/质/量等），发现的异常情况，采取的处理措施（如：复测生命体征、汇报医生、遵医嘱给药、调整体位等），处理后效果初步评价。

*（其他重点患者依次记录或选择最重点1-2例详细记录）

2.治疗性操作执行情况：

*（如：晨间采血、标本送检、静脉输液（特殊药物或特殊情况需注明）、肌肉/皮下注射、雾化吸入、各种引流管护理、伤口换药等）。

*（可记录关键节点或有特殊情况的操作，不必面面俱到，但需确保关键治疗的准确性和及时性）。

*（如发生药物过敏反应、输液反应等不良事件，需详细记录经过、处理、汇报及患者转归）。

3.基础护理与健康教育：

*（如：协助患者洗漱、进食、翻身叩背、压疮预防、口腔护理、导尿/灌肠等）。

*（针对患者病情及治疗开展的健康指导，如：用药指导、饮食指导、活动指导、康复训练、安全防范等，记录主要内容及患者/家属掌握程度）。

4.特殊事件与沟通：

*（如：患者突发病情变化的应急处理、与医生的重要沟通、与患者/家属的关键谈话、科室间协调事宜等）。

（二）下午时段（或相应工作中段时段）

1.重点患者病情观察与处理：

*（同上午格式，重点关注病情变化及午间休息情况）

2.治疗性操作执行情况：

*（如：下午给药、输液续接与巡视、各项治疗的继续与完成情况）。

3.基础护理与康复活动：

*（如：协助患者进行适当活动、晚间基础护理准备等）。

4.文书书写与整理：

*（如：护理记录单、体温单、各种执行单的整理与核对）。

5.团队协作与学习：

*（如：参与科室小讲课、业务学习、疑难病例讨论等）。

（三）晚间/夜班时段（或相应工作收尾时段）

1.重点患者病情观察与处理：

*（特别关注夜间患者睡眠情况、生命体征稳定性、疼痛管理、特殊治疗效果等）。

2.治疗性操作执行情况：

*（晚间/夜间给药、输液、特殊检查前准备等）。

3.安全巡查与环境整理：

*（病房安全隐患排查、协助患者做好睡前准备、保持环境安静整洁）。

4.突发情况应对：

*（如遇急诊入院、患者病情突变等情况的应急处理流程与关键措施）。

四、工作小结与交班准备（交班时段）

1.本班工作完成情况：

*主要治疗、护理任务完成度。

*重点患者病情总体平稳情况。

2.未完成工作及原因说明，需下一班协助完成事项：

3.对下一班的重点提醒与建议：

*（针对重点患者、特殊治疗、潜在风险等）

4.物品、药品、环境交接确认：

5.交班时间：时分

6.其他需要记录的特殊事项：

五、使用说明与注意事项

1.客观真实：记录内容必须实事求是，反映护理工作的真实过程和患者的实际情况。

2.准确及时：数据准确无误，记录应在工作完成后立即进行，避免遗漏和遗忘。

3.完整规范：要素齐全，字迹清晰（手写时），语句通顺，使用医学术语规范。

4.突出重点：重点记录患者病情变化、关