四川医保培训课件.pptVIP

四川医保培训课件

第一章:四川医保体系概述省医保局职能负责全省医疗保障政策制定、基金监管、服务管理等核心职能,统筹推进医保事业发展覆盖范围覆盖城镇职工、城乡居民、灵活就业人员等各类参保群体,实现应保尽保基金管理建立科学的基金筹集、使用、监管机制,确保医保基金安全可持续运行

医保制度发展历程12018年四川省医保局正式成立,整合城镇职工和城乡居民医保职能,开启医保事业新篇章22020年全面推进医保支付方式改革,DRG付费试点启动,医保信息平台建设加速32022年医保电子凭证全面推广,异地就医结算更加便捷,基金监管体系不断完善42023年五周年成果显著,参保率稳定在95%以上,医保服务数字化转型取得重大突破

参保缴费政策详解省级单位医保缴费单位缴费比例为职工工资总额的8%,个人缴费比例为本人工资的2%。缴费基数按照上年度职工月平均工资确定,设有上下限标准。个人账户资金构成个人缴费部分全额计入个人账户单位缴费按一定比例划入个人账户账户资金可用于门诊、购药等支出历年结余可累积使用和继承灵活就业人员参保以成都市为例,灵活就业人员可自愿选择参加职工医保,按照上年度社会平均工资的一定比例缴费,享受相应的医保待遇。缴费方式包括按月缴费和按年缴费两种选择。8%单位缴费按工资总额比例2%个人缴费按本人工资比例95%参保覆盖率

个人账户资金管理01资金构成计算个人账户月划入金额=个人缴费(工资×2%)+单位划入部分(根据年龄段确定比例)02使用范围界定可用于门诊挂号、检查、取药、购买医疗器械及家庭成员共济使用03报销流程办理持医保卡在定点机构就医时实时结算,个人账户余额自动扣减医保卡使用提示:医保卡是参保人员就医购药的重要凭证,应妥善保管,不得转借他人使用。卡内个人账户资金属于个人所有,可以依法继承。使用时需核对身份信息,确保本人使用。

医保卡刷卡结算流程出示医保卡在定点医疗机构或药店出示社保卡或医保电子凭证系统验证医保系统自动读取参保信息并验证参保资格费用结算系统计算应报销金额,个人账户实时扣减完成支付打印结算单据,完成医保费用结算医保卡在定点医疗机构和药店的广泛应用,极大地方便了参保人员就医购药。通过信息化手段,实现了费用的即时结算,参保人员只需支付个人自付部分,医保报销部分由医保基金与医疗机构直接结算。

异地就医管理与报销异地备案流程通过国家医保服务平台APP或参保地医保经办机构办理备案选择异地就医地点,填写备案信息备案成功后即可在异地定点医疗机构直接结算备案有效期内可多次使用,无需重复备案费用结算标准异地就医费用执行就医地目录、参保地政策原则。即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施范围执行就医地标准,报销比例、起付线等执行参保地政策。典型案例:张先生长期在北京工作,户籍和医保在四川。办理异地就医备案后,在北京定点医院住院治疗,出院时直接在医院窗口完成医保结算,只需支付个人自付部分,无需垫付全部费用后回四川报销,实现了异地就医畅行无忧。

门诊特殊疾病医保政策1疾病种类包括恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异治疗、糖尿病、高血压等慢性疾病2申报审批参保人员持相关病历资料向参保地医保经办机构申请,经专家评审确认后纳入门诊特殊疾病管理3报销标准门诊特殊疾病费用按住院标准报销,不设起付线或降低起付线,报销比例相应提高4费用结算在定点医疗机构就医时,持门诊特殊疾病证明,按规定享受相应待遇,即时结算门诊特殊疾病政策是医保制度的重要组成部分,旨在减轻患有慢性病、重大疾病参保人员的医疗费用负担。申报时应提供完整、真实的病历资料,违规申报将承担相应法律责任。

住院医疗费用报销政策起付标准一级医院200元,二级医院400元,三级医院800元。一个自然年度内多次住院,起付线逐次降低报销比例在职职工:一级医院90%,二级医院87%,三级医院85%。退休人员相应提高5个百分点封顶线基本医保年度最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍,超出部分可申请大额医疗补助结算办理出院时持医保卡在医院窗口直接结算,个人只需支付自付部分,医保报销部分由医保基金支付住院补充医疗保险在基本医保基础上,建立了大额医疗补助、公务员医疗补助等多层次保障机制,进一步提高参保人员的保障水平,减轻重大疾病医疗费用负担。

医保基金监管新形势省医保局基金监管政策建立健全医保基金监管体系,完善日常监管、专项检查、飞行检查等多种监管方式。加强部门协同,形成医保、卫健、公安、审计等部门联合监管机制,严厉打击欺诈骗保行为。大数据监管运用大数据、人工智能等技术手段,建立智能监控系统,实时监测异常医疗行为和费用支出典型案例某医院违规收费、过度诊疗被查处,追回医保基金200余万元,暂停医保服务协议6个月自查自纠医疗机构应建立内部管理制度,定期开展自查,发现问题及时整改,主动报告并退回违规费用医疗机构要切实履行医保