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2025年零售药店医保自查自纠报告范文

为全面落实国家医疗保障局《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及2025年医保基金监管工作要求，我单位（XX大药房连锁有限公司XX路店）严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点零售药店服务协议》（2025年修订版）等文件，于2025年8月1日至9月30日开展了为期两个月的医保基金使用专项自查自纠工作。现将自查情况、发现问题及整改措施报告如下：

一、自查工作组织与实施情况

本次自查以“全面覆盖、精准排查、立行立改”为原则，成立了由企业负责人任组长，质量负责人、医保专员、财务主管、信息系统管理员为成员的专项工作组，制定《2025年医保基金使用自查方案》，明确自查范围涵盖2023年1月至2025年6月期间的医保药品销售、费用结算、服务协议履行等全流程环节。具体实施步骤如下：

1.全员培训与动员：8月2日组织全体员工（共12人）开展医保政策专题培训，重点学习《2025年医保药品目录调整规则》《门诊统筹结算管理细则》及《欺诈骗保典型案例警示》，培训时长4小时，考核通过率100%，确保全员掌握最新政策要求。

2.系统数据比对：通过医保信息系统导出2023-2025年医保结算数据（共32,768条），与店内HIS系统销售数据、药品出入库台账进行三方交叉核验，重点核查是否存在串换药品、虚记费用、超量售药等问题。

3.现场抽查与台账核对：抽查2025年1-6月医保处方1,200张（占比同期医保处方量的30%），核对处方医师资质、患者信息、药品名称/数量/规格与实际销售是否一致；清点库存药品387种，核查医保药品库存与系统数据差异率（目标≤0.5%）。

4.外部协查与患者回访：向辖区医保经办机构申请调取2023年以来的医保智能审核预警数据（共17条），逐条核实处理情况；随机回访200名医保购药患者，了解是否存在诱导消费、盗刷医保卡等行为，回访满意度98.5%。

二、医保政策执行基本情况

通过自查，我店在医保基金使用管理方面总体符合要求，未发现恶意骗保、套保等重大违规行为，具体表现如下：

（一）医保目录与药品管理规范

严格执行《2025年国家医保药品目录》，所有医保药品上架前均通过“医保药品分类编码系统”核对编码（编码匹配率100%），非医保药品单独分区陈列（设置“非医保区”标识牌），未出现将保健品、医疗器械等非医保物品串换为医保药品结算的情况。2025年1-9月医保药品销售额占比62%（符合协议约定≤70%的要求），其中甲类药品占比85%、乙类药品占比15%，无目录外药品违规纳入医保支付现象。

（二）医保费用结算合规

医保结算系统与国家医保信息平台实时对接，费用上传准确率99.98%。2023-2025年累计医保结算金额486万元，其中门诊统筹结算占比42%（较2022年提升15%），个人账户支付占比58%。经核查，所有结算记录均有对应的购药凭证、处方或电子医保凭证扫码记录，未发现虚列费用、分解收费、重复收费等问题。2025年1-6月门诊统筹单次结算限额执行率100%（单次不超过300元），慢性病患者30天内购药量符合“长处方”规定（高血压、糖尿病等药品单次配药量不超过12周）。

（三）药品质量与库存管理严格

医保药品采购均来自资质齐全的供应商（共合作供应商15家，均已在医保系统备案），入库时核对药品批号、效期、数量，验收记录保存完整（保存期限5年）。库存管理执行GSP标准，阴凉库温湿度24小时监控（温度18-25℃、湿度45-75%），监控数据实时上传至医保监管平台。2023-2025年未发生医保药品过期、变质等质量事故，库存系统与医保系统数据差异率0.3%（低于0.5%的控制目标）。

（四）服务协议履行到位

严格遵守《定点零售药店服务协议》约定，未出现诱导参保人住院、虚记药品费用、为非定点机构提供医保结算等禁止性行为。2023年以来，共拒绝不符合医保支付范围的购药需求23例（如非治疗性中药饮片、化妆品等），均向患者做好解释工作。执业药师在岗率100%（每日营业时间内至少1名执业药师在职），2025年累计提供用药指导服务4,200人次，重点针对老年人、慢性病患者开展“一对一”用药提醒（如降糖药服用时间、降压药禁忌事项）。

（五）信息系统与数据安全可控

医保信息系统配备专用服务器，与互联网物理隔离，设置操作权限分级管理（管理员、收银员、审核员权限分离）。2025年8月通过医保部门组织的信息安全等级保护测评（三级），数据加密传输符合《医疗保障信息系统安全等级保护基本要求》。患者个人信息（姓名、身份证号、医保卡信息）仅用于医保结算，未向第三方提供或泄露，2023-2025年未发生信息安全事件。

三、自查发现的具体问题