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医院病历书写规范培训文档

引言：病历的价值与规范书写的必要性

病历，作为医疗活动的原始记录，不仅是患者病情演变、诊疗过程的客观反映，更是医疗质量、学术水平乃至医院管理水平的直接体现。一份规范、完整、准确的病历，是保障医疗安全、提升医疗质量的基石，是医患沟通的重要依据，也是医疗纠纷处理、医学教学与科研工作不可或缺的宝贵资料。因此，每一位医务工作者都必须深刻认识到病历书写的重要性，严格遵守相关法律法规及行业规范，以高度的责任心和严谨的工作态度，确保病历书写的质量。本次培训旨在统一标准、明确要求，帮助各位同仁进一步提升病历书写能力，夯实医疗工作基础。

第一章：病历书写的基本原则与基本要求

1.1病历书写的基本原则

病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的核心：

*客观真实性原则：病历内容必须是对患者病情和诊疗过程的客观记录，严禁虚构、篡改或隐瞒。所有数据、症状、体征、检查结果及医嘱执行情况均应如实反映，不得加入主观臆断。

*准确完整性原则：记录内容必须准确无误，用词规范，避免模糊不清或易产生歧义的表述。同时，病历应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或其他转归），各个环节均应详尽记录，确保医疗行为的可追溯性。

*及时规范性原则：病历书写必须在规定时限内完成，做到“事毕即记”，避免拖延。例如，入院记录应在患者入院后规定时间内完成，首次病程记录应在患者入院后即刻书写。同时，病历的格式、书写顺序、使用的医学术语、计量单位等均需符合国家及行业统一规范。

*清晰可辨性原则：无论是手写病历还是电子病历，均应保证字迹清晰、页面整洁、语句通顺、逻辑严谨。手写病历不得潦草涂改，如需修改，应规范进行，保持原记录可辨认。

1.2病历书写的基本要求

*内容要求：

*使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

*涉及的日期和时间应具体到分钟，采用24小时制记录。

*患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、联系方式、入院日期、记录日期等一般项目应填写完整、准确。

*对患者的主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等各部分内容，均应按规范要求详细、准确记录。

*格式要求：

*严格按照规定的病历格式进行书写，不同类型的病历（如住院病历、入院记录、病程记录等）有其特定的结构和项目，应逐项填写，不得遗漏。

*电子病历应符合电子病历系统功能规范及数据标准，确保数据的规范性和安全性。

*签名要求：

*病历书写人员应在完成记录后亲笔签名，并注明职称。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

*进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

*签名应清晰可辨，易于识别。

第二章：住院病历书写规范

住院病历是病历中最为详尽和核心的部分，其书写质量直接反映了医院的诊疗水平。

2.1住院病历的组成与基本结构

住院病历通常包括以下主要部分：

入院记录（完整病历、入院大病历、入院记录）、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结等）、手术相关记录（术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等）、会诊记录、各种检查检验报告单、医嘱单、体温单、护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录等。

2.2入院记录的书写规范

入院记录是患者入院后，由经治医师对其病情所作的全面、系统的记录。其目的是为后续诊疗工作提供基础信息。

*一般项目：逐项填写，务必准确无误。年龄应填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应填写日龄、月龄。

*主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。书写要求：

*简明扼要，一般不超过20个字。

*能体现疾病的主要特征和病程。

*避免使用诊断性术语，如“患糖尿病三年”应改为“发现血糖升高三年”。

*现病史：是病史中的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。内容包括：

*起病情况：发病时间、地点、起病缓急、可能的诱因。

*主要症状特点：性质、部位、程度、持续时间、缓解或加剧因素。

*病情发展与演变：症状的变化情况，新症状的出现等。

*伴随症状：与主要症状同时或相继出现的其他症状，及其与主要症状的关系。

*诊疗经过：患者发病后至入院前，在院外接受的检查、诊断、治疗（包括药物名称、剂量、用法、疗效）等情况。

*一般情况：发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

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