药物过敏赔偿协议书.docx

药物过敏赔偿协议书

甲方（受损害方）：

姓名：

性别：

年龄：

身份证号：

联系地址：

联系电话：

乙方（责任方，如医疗机构、药品销售方等）：

名称：

法定代表人：

统一社会信用代码：

联系地址：

联系电话：

鉴于：

1.甲方于[具体日期]在乙方处[具体就医或购药情况，如接受治疗、购买药品等]。

2.因[具体药物名称]，甲方出现药物过敏反应，导致[具体损害后果，如身体不适、住院治疗、伤残等情况]。

3.双方就甲方因药物过敏所遭受的损害赔偿事宜，经平等、自愿、充分协商，达成如下协议。

一、赔偿事项确认

1.损害事实确认

双方一致确认，甲方在乙方处[就医或购药具体情况]过程中，因使用[具体