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医院感染控制和预防工作手册

前言

医院感染不仅直接影响患者的治疗效果和康复进程，增加患者的痛苦与经济负担，严重时甚至威胁患者生命安全，同时也对医疗质量和医院声誉构成挑战。因此，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生，是保障医疗安全、提升医疗质量的核心环节之一，也是每一位医疗卫生工作者义不容辞的责任。

本手册旨在为我院各级各类人员提供一套系统、实用、可操作的医院感染控制和预防工作指引。手册内容基于当前最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据，并结合我院实际情况编制而成。全体医护人员、行政后勤及其他相关人员均应认真学习、严格遵守并切实执行本手册中的各项规定，将感染控制理念融入日常工作的每一个细节，共同构筑一道坚实的安全屏障，守护患者与自身的健康。

一、组织架构与职责

1.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、各临床科室及重点部门负责人等。其主要职责为：

*审议并批准医院感染管理的各项规章制度和工作计划。

*定期召开会议，研究、协调和解决医院感染管理工作中存在的重大问题。

*组织开展全院范围内的医院感染防控知识培训与教育。

*对医院感染管理工作的成效进行评估与持续改进。

1.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染管理委员会的常设办事机构，负责日常的医院感染预防与控制工作。其主要职责为：

*具体组织实施医院感染管理委员会批准的各项计划和制度。

*开展医院感染监测，包括目标性监测和综合性监测，收集、分析、反馈医院感染数据。

*对医院感染的暴发流行进行调查与控制，提出防控措施并监督落实。

*对全院消毒灭菌效果、环境卫生学等进行监测与指导。

*开展医院感染防控知识的培训与咨询，提供专业技术支持。

*参与抗菌药物临床应用的管理与监督。

1.3科室感染管理小组

各临床、医技科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、感控护士组成。其主要职责为：

*负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室的感控制度和操作流程。

*组织本科室人员学习医院感染防控知识和技能，落实各项防控措施。

*开展本科室医院感染病例的监测、登记与报告工作。

*监督本科室医务人员手卫生、消毒灭菌、隔离防护等措施的执行情况。

*负责本科室医疗废物的分类、收集、暂存等管理工作。

*发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即上报并协助调查处理。

1.4医务人员职责

所有医务人员是医院感染防控工作的直接执行者，对自身行为引起的医院感染负责。其主要职责为：

*严格遵守医院感染管理的各项规章制度和技术操作规程。

*掌握并正确执行手卫生规范。

*正确选择和使用个人防护用品。

*严格执行无菌技术操作规程。

*合理使用抗菌药物。

*积极参与医院感染防控知识培训，不断提高防控意识和能力。

*发现医院感染病例或疑似暴发时，及时上报科室感控小组及医院感染管理科。

*负责医疗废物的正确分类和处理。

二、医院感染的预防与控制核心措施

2.1手卫生

手卫生是预防病原体传播最经济、最有效的措施，是感控工作的基石。所有医务人员在从事医疗活动过程中，均应严格执行手卫生规范。

*手卫生指征：包括接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。

*手卫生方法：包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。根据不同情境选择合适的手卫生方法。

*洗手：使用流动水和肥皂（皂液）揉搓双手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌。

*卫生手消毒：使用速干手消毒剂揉搓双手，达到减少手部暂居菌的目的。

*外科手消毒：外科手术前，医务人员用肥皂（皂液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

*手卫生设施：各诊疗区域应配备合格的手卫生设施，包括流动水、洗手液、干手用品、速干手消毒剂等，并确保其方便可及。

2.2标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，旨在最大限度地减少病原体在医患之间、患者之间的传播风险。其核心是将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不包括汗液）以及破损皮肤和黏膜均视为具有潜在感染性，需采取相应的防护措施。

*个人防护用品（PPE）的使用：根据预期可能的暴露风险，正确选择和佩戴口罩、帽子、护目镜/防护面罩、手套、隔离衣、防护服等。

*呼吸卫生/咳嗽礼仪：医务人员和患者在咳嗽或打喷嚏时，应用纸巾遮盖口鼻，并立即进行手卫生；接触呼吸道分泌物后应立即手卫生。

*安全注射：严格执行无菌