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病例书写标准细则.docxVIP

病例书写标准细则.docx

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    病例书写标准细则

    病例书写标准细则

    （一）病例书写的基本要求与规范框架

    病例书写是医疗活动的核心记录形式，其标准化程度直接关系到医疗质量、患者安全及后续的医学研究与教学。病例书写的基本要求首先体现在全面性上，即必须完整记录患者从入院到出院的全过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、诊疗计划、病程记录、会诊意见、手术记录、出院小结等各个环节。每一项内容均需按照时间顺序和逻辑关系清晰呈现，避免遗漏或跳跃。其次，病例书写要求准确性，所有记录必须基于客观事实和临床观察，避免主观臆断或模糊描述。例如，主诉应使用患者原话或规范医学术语，现病史需按时间线索详细描述

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