脓毒症护理方案.docVIP

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方案目标与定位

（一）核心目标

护理全覆盖，脓毒症休克发生率降低≥50%，28天病死率控制在20%以下

快速识别脓毒症预警信号，规范液体复苏、抗感染等急救流程

护理依从性≥98%，减少多器官功能障碍（MODS）等并发症，改善预后

构建“急救期-治疗期-康复期”全周期管理模式，强化多学科协同救治能力

（二）定位

适用于各级医疗机构急诊科、重症医学科（ICU）、内科、外科，覆盖成人及儿童脓毒症/脓毒性休克患者，适配社区获得性感染、院内感染及合并基础疾病（糖尿病、肾病）等人群，聚焦早期预警、紧急救治、并发症防控全阶段，以“快速响应、精准干预、全程监护”为原则，推动护理向“规范化急救+个性化支持”转型

方案内容体系

（一）评估筛查与病情分级

全面评估：接诊1小时内完成脓毒症筛查（SOFA评分/qSOFA评分），每4小时复评，病情恶化即时评估；含生命体征、感染灶、意识状态、器官功能、实验室指标（血常规、降钙素原、乳酸）；病情分级为脓毒症（SOFA≥2分）、严重脓毒症（伴器官功能障碍）、脓毒性休克（低血压+乳酸＞2mmol/L）

动态记录：建立急救护理档案，记录生命体征、液体出入量、用药效果、器官功能变化；脓毒性休克每小时记录，严重脓毒症每2小时记录

（二）分级护理干预措施

脓毒症（SOFA≥2分）

基础护理：心电监护，监测体温、心率、血压、血氧饱和度；保持呼吸道通畅，吸氧（SpO?＜93%时）

感染控制：遵医嘱留取血培养、痰培养等标本，尽早启动广谱抗生素治疗；局部感染灶护理（伤口清创、引流）

液体管理：初始液体复苏（30ml/kg晶体液），监测尿量（目标≥0.5ml/kg?h），评估组织灌注

严重脓毒症（伴器官功能障碍）

强化监护：监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP），维持CVP8-12mmHg；定时复查肝肾功能、凝血功能

器官支持：呼吸功能不全者予无创通气，必要时气管插管；急性肾损伤者监测尿量，必要时血液透析准备

营养支持：尽早启动肠内营养（24-48小时内），逐步增加热量摄入，避免过度喂养

脓毒性休克（低血压+高乳酸）

紧急救治：立即液体复苏（首剂30ml/kg晶体液，1小时内输注），无效时加用血管活性药物（去甲肾上腺素），维持MAP≥65mmHg

严密监护：每小时监测乳酸、尿量、CVP，目标乳酸＜2mmol/L；持续心电监护，观察意识、皮肤温度及颜色

多器官保护：预防应激性溃疡（予质子泵抑制剂）、深静脉血栓（气压治疗+抗凝药）；纠正电解质紊乱，维持酸碱平衡

（三）核心症状与并发症护理

感染控制：严格无菌操作，更换抗生素前留取病原学标本；感染灶护理（如肺炎患者拍背吸痰，腹腔感染患者保持引流管通畅）

循环支持：液体复苏时监测输液速度，避免肺水肿；血管活性药物使用专用通路，严格控制剂量，观察皮肤有无缺血坏死

并发症护理：

MODS：针对性器官支持（肾替代治疗、肝功能保护药物），动态评估器官功能

弥散性血管内凝血（DIC）：监测凝血功能，遵医嘱输注血浆、血小板，使用抗凝药物

应激性溃疡：观察有无呕血、黑便，定期复查血常规，维持胃黏膜保护剂治疗

（四）风险防控与安全管理

急救安全：建立脓毒症急救流程卡，确保液体复苏、抗生素使用等措施1小时内落实；血管活性药物单独输注，标识清晰

感染防控：医护人员严格手卫生，患者隔离（多重耐药菌感染）；呼吸机管道、引流管等定期更换，预防院内感染

操作安全：深静脉穿刺、气管插管等操作严格无菌；监测镇静深度（RASS评分），避免过度镇静或镇静不足

（五）康复期护理与健康指导

功能康复：病情稳定后尽早开展被动肢体活动，逐步过渡到主动训练（翻身、坐起、下床），预防肌肉萎缩与血栓

营养支持：根据器官功能调整饮食，增加优质蛋白（蛋、奶、鱼肉）与维生素摄入，改善营养状况

长期管理：指导患者及家属监测体温、感染征兆；遵医嘱完成抗生素疗程，避免擅自停药；定期复查，控制基础疾病（血糖、血压）

（六）多场景护理衔接

院内：急诊科快速识别与急救，2小时内转入ICU或专科病房；多学科（急诊、ICU、感染科、药学）联合会诊制定方案

社区与居家：出院后24小时内电话随访，1周内社区护士上门评估；线上提供康复指导、用药咨询服务

双向转诊：社区→医院（出现脓毒症预警信号：高热、意识模糊、低血压）；医院→社区（病情稳定后延续康复护理）

实施方式与方法

（一）分级分类实施

脓毒症：急诊科护士主导，急救护理+专科对接，每4小时评估

严重脓毒症：ICU护士+专科护士协同，强化监护+器官支持，每2小时评估

脓毒性休克：ICU护士+医生联合，紧急救治+多器