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面部整形证明告知承诺书范本

面部整形证明告知承诺书

本人[姓名]，身份证号[身份证号码]，现就接受面部整形手术相关事宜，作出如下证明、接受告知并承诺：

一、个人基本信息及健康状况证明

1.基本信息

本人确认所提供的姓名、性别、年龄、联系方式、身份证号码等个人信息真实、准确、完整。如有信息变更，将及时通知整形机构。

2.健康状况

（1）我如实向整形机构告知了我的既往病史，包括但不限于心脏病、高血压、糖尿病、传染病、精神疾病、过敏史等。目前，我没有处于上述疾病的发作期或不稳定期。

（2）我最近一次进行全面体检的时间是[具体时间]，体检结果显示身体状况基本良好，不存在可能影响面部整形手术安全和效果的重大健康问题。

（3）我没有正在服用可能影响凝血功能、麻醉效果或手术恢复的药物。如果因特殊情况需要服用此类药物，我会提前告知整形机构医生，并遵循医生的建议调整用药方案。

（4）我确认自己没有怀孕或正在哺乳期。如果在手术前发现自己怀孕，我会立即取消手术，并及时与整形机构沟通。

二、手术相关信息告知确认

1.手术方案

（1）整形机构医生已向我详细解释了拟进行的面部整形手术方案，包括手术名称、手术部位、手术方法、预期效果、可能出现的并发症及风险等。我理解手术方案是医生根据我的面部情况、个人需求和身体状况制定的，但手术效果可能会受到多种因素的影响，不一定能完全达到我的预期。

（2）我已经充分了解手术过程中可能需要使用的医疗器械、材料的品牌、型号、质量、价格等信息，并确认同意使用相关器械和材料。

2.手术风险

（1）医生告知我面部整形手术可能存在的风险，如出血、感染、麻醉意外、神经损伤、疤痕形成、双侧不对称、效果不满意等。我理解这些风险是客观存在的，虽然整形机构会采取一切必要的措施来降低风险，但不能完全排除发生的可能性。

（2）我明白手术后可能需要一段时间的恢复和护理，在此期间可能会出现肿胀、疼痛、淤血等不适症状，需要遵循医生的指导进行护理和康复。如果出现异常情况，我会及时就医并向整形机构报告。

3.费用及支付方式

（1）我已经了解本次面部整形手术的全部费用，包括手术费、麻醉费、材料费、护理费等，并确认同意按照整形机构规定的支付方式和时间进行支付。

（2）如果在手术过程中因特殊情况需要增加费用，整形机构会提前向我说明，我会根据实际情况决定是否继续手术或调整手术方案。

三、手术同意及授权

1.手术同意

我自愿接受面部整形手术，并签署本承诺书，视为我对手术方案、风险、费用等相关信息的充分理解和同意。我确认在签署本承诺书前，已经与整形机构医生进行了充分的沟通，所有疑问都得到了满意的解答。

2.授权事项

（1）我授权整形机构医生在手术过程中根据实际情况对手术方案进行必要的调整，但调整范围应在合理、安全的范围内，并尽量符合我的预期效果。

（2）我授权整形机构在手术过程中拍摄照片和视频，用于手术记录、学术研究、病例讨论等目的，但整形机构会对我的个人信息进行保密，不会将照片和视频用于商业宣传或其他不当用途。

四、术后护理及随访承诺

1.术后护理

（1）我承诺严格按照整形机构医生的指导进行术后护理，包括保持手术部位清洁干燥、按时服药、定期换药、避免剧烈运动、注意饮食等。

（2）我会按照医生的要求佩戴辅助器具，如头套、面罩等，以促进手术部位的恢复和塑形。

（3）如果在术后护理过程中遇到任何问题或不确定的情况，我会及时向整形机构医生咨询，不会自行处理。

2.随访配合

（1）我同意整形机构对我进行术后随访，包括电话随访、门诊复查等。我会按照整形机构的安排按时进行随访，如实向医生报告手术部位的恢复情况和身体状况。

（2）如果在随访过程中发现手术效果不理想或出现其他问题，我会积极配合整形机构医生进行进一步的检查和治疗。

五、保密及知识产权承诺

1.保密义务

我承诺对在整形机构接受治疗过程中知悉的整形机构的商业秘密、技术秘密、患者信息等予以保密，不向任何第三方透露。

2.知识产权归属

我理解整形机构在面部整形手术过程中所使用的技术、方法、材料等可能涉及知识产权。我承诺不擅自使用、复制、传播整形机构的知识产权信息，尊重整形机构的知识产权。

六、违约责任

1.如果我违反本承诺书中的任何条款，如提供虚假信息、不遵守术后护理和随访要求等，我愿意承担相应的责任，包括但不限于由此给整形机构造成的损失、影响手术效果的责任等。

2.如果整形机构违反本承诺书中的相关条款，如未履行告知义务、泄露我的个人信息等，我有权要求整形机构承担相应的责任，并按照相关法律法规和合同约定进行赔偿。

七、争议解决

如在本承诺书履行过程中发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

本人在此郑重承诺，以上内容均为本人真实意思表示，