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健康告知书(标准模版)

健康告知书

尊敬的客户：

为了能准确评估您的健康状况，以便为您提供合适的保障服务，我们需要您如实告知以下健康相关信息。请您仔细阅读并认真填写，您所提供的信息将严格保密，仅用于本次服务目的。

一、基本信息

1.姓名：[请填写您的姓名]

2.性别：[请选择：男/女]

3.出生日期：[请填写具体日期，格式：年/月/日]

4.身份证号码：[请填写18位身份证号码]

5.联系电话：[请填写常用手机号码]

6.电子邮箱：[请填写有效的电子邮箱地址]

7.职业：[请详细填写您的职业名称]

8.工作单位：[请填写单位全称]

9.居住地址：[请填写详细居住地址，包括省、市、区、街道、门牌号等]

二、健康状况询问

（一）既往疾病史

1.是否曾经或目前患有以下疾病

-心血管系统疾病：如高血压、冠心病、心肌梗死、心律失常、先天性心脏病等。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前的控制状况。

-例如：我于[具体年份]被诊断为高血压，收缩压最高达到[具体数值]mmHg，舒张压最高达到[具体数值]mmHg。目前正在服用[药物名称]，每天[剂量]，血压控制在[目前血压范围]mmHg。

-呼吸系统疾病：如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、肺结核、肺炎等。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、发作频率、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前的症状表现。

-例如：我在[具体年份]被诊断为哮喘，每年发作[具体次数]次，发作时会出现喘息、气短等症状。目前使用[药物名称]气雾剂，发作时按需使用，平时症状控制较好。

-消化系统疾病：如胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆结石等。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前是否有不适症状。

-例如：我于[具体年份]被诊断为胃溃疡，经过[具体治疗方法]治疗后，症状缓解。目前偶尔会有上腹部隐痛，未再服用药物。

-泌尿系统疾病：如肾炎、肾病综合征、泌尿系统结石、膀胱炎等。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前的肾功能情况（如有相关检查结果，请提供血肌酐、尿素氮等具体数值）。

-例如：我在[具体年份]被诊断为肾炎，经过[具体治疗方法]治疗后，尿蛋白转阴。目前肾功能正常，血肌酐[具体数值]μmol/L，尿素氮[具体数值]mmol/L。

-神经系统疾病：如癫痫、脑中风、偏头痛、帕金森病等。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、发作频率、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前的生活自理能力。

-例如：我于[具体年份]被诊断为癫痫，每月发作[具体次数]次，发作时会出现抽搐、意识丧失等症状。目前服用[药物名称]，每天[剂量]，发作频率较之前有所减少。生活基本能够自理。

-内分泌系统疾病：如糖尿病、甲状腺疾病（甲亢、甲减等）。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前的血糖、甲状腺功能控制情况（如有相关检查结果，请提供血糖、糖化血红蛋白、甲状腺激素等具体数值）。

-例如：我在[具体年份]被诊断为糖尿病，目前使用[药物名称]降糖治疗，每天[剂量]，空腹血糖控制在[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%。

-血液系统疾病：如贫血、白血病、血小板减少性紫癜等。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前的血常规检查结果（如有相关检查结果，请提供血红蛋白、白细胞、血小板等具体数值）。

-例如：我于[具体年份]被诊断为贫血，经过[具体治疗方法]治疗后，血红蛋白上升至[具体数值]g/L。目前仍在继续服用[药物名称]，定期复查血常规。

-免疫系统疾病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。

-若回答“是”，请详细说明疾病名称、诊断时间、治疗情况（包括用药名称、剂量、疗程等）以及目前的关节功能、皮肤症状等情况。

-例如：我在[具体年份]被诊断为类风湿关节炎，目前服用[药物名称]治疗，每天[剂量]，关节疼痛症状较之前有所缓解，但部分关节仍有轻度肿胀。

-肿瘤疾病：如各种癌症（包括良性肿瘤）。

-若回答“是