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延续护理工作制度(2篇)

延续护理工作制度应建立在以患者为中心的理念基础上，通过多学科协作模式为出院患者提供持续、专业的健康照护服务。服务对象包括但不限于老年患者、慢性病患者、术后康复期患者、重症出院患者及存在功能障碍需要长期照护的患者。延续护理团队应由主治医师、专科护士、康复治疗师、营养师、药师及社会工作者组成，明确各成员职责分工，建立定期例会机制，共同制定个性化护理计划。

患者出院前48小时内，主管护士需完成延续护理需求评估，内容涵盖疾病诊断、治疗方案、用药情况、心理状态、家庭照护条件、自理能力评分及社区资源可及性等要素。评估表采用量化评分系统，根据得分将患者分为高、中、低三个风险等级，高风险患者每周至少随访2次，中风险每周1次，低风险每两周1次，随访方式包括电话随访、视频问诊、家庭访视及门诊复诊相结合的形式。

家庭访视前需做好充分准备，携带便携式诊疗设备（如血糖仪、心电图机、血压计、血氧仪等），核对患者身份信息，评估居住环境安全性，重点检查无障碍设施、防滑措施及急救物品存放情况。访视过程中需完成生命体征监测、伤口换药、管道护理、压疮预防指导等专业操作，同时观察患者精神状态、营养状况及用药依从性，记录患者及家属对疾病知识的掌握程度。

用药管理是延续护理的核心内容之一，药师需参与出院用药重整，制作图文并茂的用药指导手册，明确标注药物名称、剂量、用法、时间、常见不良反应及处理方法。随访时需检查药品储存条件是否符合要求，核对剩余药量计算实际服药依从率，对存在漏服、误服情况的患者进行原因分析，通过用药记忆卡、手机闹钟提醒、家属监督等方式提高依从性。对服用抗凝药物、降压药、降糖药等高危药品的患者，需重点监测凝血功能、血压、血糖变化，建立动态监测档案。

康复训练指导应根据患者功能障碍类型制定阶段性目标，由康复治疗师设计个体化训练方案，包括关节活动度训练、肌力增强训练、平衡功能训练及日常生活能力训练等。指导过程中需使用动作分解示范、视频教学、书面图示等多种方式，教会患者及家属正确掌握训练要领，同时识别异常反应（如头晕、心悸、关节疼痛加剧等）的紧急处理方法。为每位患者建立康复训练日志，记录训练频次、时长、强度及功能改善情况，每月进行效果评估并调整方案。

营养支持服务需由营养师根据患者疾病特点（如糖尿病、肾病、肝病等）制定个性化饮食计划，计算每日所需热量及三大营养素比例，提供食物交换份表及食谱示例。针对吞咽功能障碍患者，需进行吞咽功能评估，指导家属掌握鼻饲管喂养技术及误吸预防措施，定期监测胃残余量；对营养不良患者，制定营养补充方案，监测血清白蛋白、前白蛋白等生化指标变化，评估营养支持效果。

心理护理干预应贯穿延续护理全过程，采用焦虑抑郁量表定期筛查患者心理状态，对存在心理问题的患者实施认知行为干预、放松训练、情绪疏导等措施。建立患者互助小组，通过经验分享会、同伴支持等形式增强治疗信心，同时对家属进行照护知识培训及心理支持，预防caregiverburnout（照护者倦怠）。当发现患者存在严重心理危机时，及时转介心理专科医师进行专业干预。

健康教育内容需分层分类实施，基础层包括疾病病因、临床表现、治疗原则等核心知识；进阶层涵盖自我监测技能（如血糖、血压测量方法）、并发症识别（如脑卒中早期预警信号）、紧急情况处理流程；高级层侧重生活方式调整（如戒烟限酒、体重管理）、社会资源利用及长期健康规划。教育方法应考虑患者文化程度及接受能力，采用通俗易懂的语言配合实物演示、情景模拟等方式，通过提问反馈法确保教育效果，教育后72小时内进行电话回访巩固记忆。

信息管理系统应实现与医院电子病历系统的数据对接，自动抓取患者出院信息、检查结果及用药记录，生成延续护理电子档案。每次随访数据需实时录入系统，包括症状描述、体征数据、干预措施及效果评价，系统具备自动提醒功能，对逾期未随访、指标异常患者发出预警。建立数据安全管理制度，患者信息加密存储，访问权限分级控制，定期进行数据备份及安全审计，保障医疗数据隐私。

质量控制体系需包含过程监控与结果评价两部分，过程监控通过抽查随访录音、查看护理记录、现场督导等方式进行，重点检查评估的全面性、措施的适宜性及记录的规范性；结果评价指标包括患者再入院率、急诊就诊次数、并发症发生率、满意度评分、功能改善程度及生活质量评分等。每月召开质量分析会，运用鱼骨图、柏拉图等工具分析不良事件及服务缺陷，制定改进措施并跟踪落实情况，持续优化服务流程。

多学科协作机制要求团队成员保持密切沟通，建立快速响应通道，当患者出现病情变化时，主管护士可直接联系主治医师进行远程会诊，必要时启动紧急转诊流程。与社区卫生服务中心建立双向转诊协议，明确转诊标准及流程，定期开展联合培训，共享患者健康档案，形成医院-社区-家庭三级照护网络。每季度组织多学科病例讨论会，