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2024年完善老年人健康管理制度工作计划

完善老年人健康管理制度工作计划1

我院响应国家及上级卫生部门的号召，促进公共卫生服务均等化，更好的实施老年人健康

管理服务项目，老年人提供疾病预防，自我保健及伤害预防的指导，减少健康危险因素，有效

预防和控制慢性病。根据《国家公共卫生服务规范》特制定我镇老年人健康保健管理工作计划如

下：

一、工作目标

做好65岁以上老年人健康管理工作，逐步老年人建立个人健康档案，实施老年人健康管

理，做到无病早预防，有病早发现、早干预、早治疗,提高谑康水平，改善生活质量。20xx年，

65岁以上老年人健康管理率达100%,并以健康档案载体，居民提供连续、综合、适宜，

经济有效的医疗卫生服务和健康管理。

二、范围和内容

（一）项目范围

辖区内65岁及以上常住老人。乡卫生院负责本辖区内65岁及以上农村常住老人健康管理

工作。

（二）项目内容

1、对20xx年已登记管理的老年人开展年度体格检查工作并及时更新档案信息。继续加强

65岁老年人健康管理，在12月底前使登记管理率达到100%。

2、生活方式和健康状况评估：包括体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状和既

往所患疾病、治疗及目前用药等情况。

3、体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、

肺部、腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。

4、辅助检查：每年检直1次空腹血糖。增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼

底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认知功能和情感状态的初筛检查。

5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。

(1)对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

(2)对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。

(3)告知居民进行下次健康检查的时间。

6、对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤

害和自救等健康指导。

三、健康管理工作流程

1、按照《老年人健康管理服务规范》结合实际情况，确定65岁及以上老年人基本健康体

检内容、项目。

2、开展多种形式的宣传活动,发放宣传单、张贴宣传画让老年居民了解健康体检的惠民政

策，主动积极参与。

3、由乡卫生院会同村委会或居委会，对辖区内65岁以上老年居民进行登记造册，并发放

《65岁以上老年人健康体检通知

单》和《65岁以上老年人健康体检表》，凭通知单、身份证(户口本)和健康体检表，按

规定的时间到乡卫生院或指定场所进行健康检查(有条件的可在所在村设体检场所)。

4、由村卫生所登记和发放相关表格，填写基本信息栏目及相关内容等，完成体检前期准备

工作，并动员符合条件的老年人参加健康检查。

5、接受健康体检的老年人，由家人陪同前往体检单位。健康检查单位核对接受检查人员身

份后，收取通知单和健康体检表等，按要求实施健康体检。对需要进步检查和治疗的老年人，

需征得本人自愿。

6、健康体检资料纳入居民健康档案的管理内容。乡卫生院结合老年人健康体检结果，按照

卫生部《城乡居民健康档案管理服务规范》和《老年人健康管理服务规范》要求，建立65岁以

上老年人的健康档案。

7、健康体检结束后，由乡卫生院书面反馈个体健康体检结果给被检查人，并进行相应的健

康教育和健康指导。个体健康体检结果应包括个体体检项目的客观结果、对体检结果的综合评价

以及健康指导建议

8、根据受检者健康情况对重点人群、特殊人群进行跟踪随访观察治疗，宣传卫生防病治疗

知识，并对不良卫生行为进行干预。各项跟踪随访及观察治疗记录定期归入个人健康档案。

9、按照有关要求，体检结束后，形成本辖区老年人健康管理总结上