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康复医学科治疗流程标准化手册

前言

康复医学科作为医疗机构中专注于功能障碍患者恢复与重建的重要学科，其治疗流程的规范化、标准化是保障医疗质量、提升康复疗效、确保患者安全的核心环节。本手册旨在为康复医学科全体医护人员及相关从业人员提供一套清晰、系统、可操作的治疗流程指引，以期通过标准化的实践，优化服务流程，提高工作效率，最终促进患者功能最大化恢复，重返家庭与社会。本手册的制定基于当前康复医学发展的最新理念与循证医学证据，并结合临床实践经验，将随着学科发展持续更新与完善。

一、接诊与初步评估

1.1患者接诊

患者可通过门诊、住院转诊、急诊等多种途径进入康复医学科。接诊人员（通常为康复医师或治疗师）应主动、热情接待患者及家属，进行初步沟通，了解患者基本情况、主要诉求及转诊目的。同时，需核对患者身份信息、转诊资料（如病历摘要、影像学报告、实验室检查结果等）的完整性。

1.2初步筛查与评估

接诊人员需对患者进行简要的病史采集和体格检查，初步判断患者的功能障碍性质、程度及可能的康复潜力。重点关注患者的生命体征、意识状态、主要症状、活动能力及既往病史。对于病情危急或不稳定、存在严重感染、出血倾向、重要脏器功能衰竭等康复治疗禁忌证的患者，应及时告知并协助转归相应科室处理。

1.3信息登记与建档

对于符合康复医学科收治标准的患者，应指导其完成必要的登记手续，建立康复病历档案。档案内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查（含专科检查）、辅助检查结果、初步功能评估、康复诊断等。

二、康复评定

2.1评定团队与时机

康复评定应由康复医师牵头，组织物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、心理治疗师、护士等组成的康复团队共同完成。首次全面评定应在患者入院后24-48小时内完成。治疗过程中根据患者功能变化情况进行定期再评定，出院前进行总结性评定。

2.2评定内容

评定内容应全面覆盖患者的功能障碍领域，主要包括：

*躯体功能评定：如关节活动度、肌力、肌张力、平衡功能、协调功能、步态分析、感觉功能、疼痛评估等。

*认知功能评定：如意识水平、定向力、注意力、记忆力、计算力、语言理解与表达、执行功能等。

*言语与吞咽功能评定：如失语症、构音障碍、吞咽障碍的筛查与详细评定。

*心理功能评定：如情绪状态（焦虑、抑郁）、睡眠质量、应对方式、生活满意度等。

*日常生活活动能力（ADL）评定：如进食、洗漱、穿衣、如厕、转移、行走、上下楼梯等基本生活能力。

*社会参与能力评定：如工作能力、家庭角色、社会交往等。

*生活质量评定：采用通用或疾病特异性的生活质量量表进行评估。

2.3评定方法与记录

评定方法应优先选择信度、效度良好的标准化评定工具。评定过程应规范操作，确保结果的客观性与准确性。评定结果需详细记录于康复病历中，包括评定日期、评定者、所用工具、具体评分及结果分析。

三、康复诊断与治疗计划制定

3.1康复诊断

根据全面的康复评定结果，康复医师综合分析患者的功能障碍特点、原因及预后，做出明确的康复诊断。康复诊断应突出功能障碍的性质、部位、程度，并与临床医学诊断相结合。

3.2康复目标设定

基于康复诊断，由康复团队与患者（及家属）共同商议制定康复目标。目标应具有特异性（Specific）、可测量性（Measurable）、可实现性（Achievable）、相关性（Relevant）和时限性（Time-bound），即SMART原则。目标分为短期目标（通常为1-2周）和长期目标（通常为出院时或一个疗程结束时）。

3.3康复治疗计划制定

康复治疗计划是实现康复目标的具体方案，应个体化制定。内容包括：

*治疗项目选择：根据患者功能障碍类型和康复目标，选择适宜的康复治疗技术，如物理治疗（运动疗法、物理因子治疗）、作业治疗、言语治疗、心理治疗、康复工程、传统康复治疗等。

*治疗频率与时长：明确各项治疗的每周治疗次数、每次治疗时长。

*治疗强度与进度：根据患者的耐受情况和功能恢复进展，设定初始治疗强度，并制定动态调整方案。

*治疗周期：预估康复治疗的总疗程。

*团队成员分工：明确团队各成员在治疗计划实施中的职责。

*注意事项与风险防范：针对患者具体情况，提出治疗过程中需特别注意的事项及可能发生的风险，并制定防范措施。

治疗计划应书面化，并向患者及家属详细解释，征得其理解与同意。

四、康复治疗实施

4.1治疗前准备

治疗师在每次治疗前，应再次核对患者信息，复习治疗计划及上次治疗记录，评估患者当日状态，确认治疗部位，准备好所需的治疗设备与用品，并向患者解释本次治疗的目的、方法及可能出现的感受，获得患者配合。

4.2治疗技术操作规范

各项康复治疗技术的实施必须严格遵守