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医院卫生管理操作流程标准

引言

医院卫生管理是保障医疗安全、提升医疗质量、维护患者及医护人员健康权益的核心环节。本标准旨在规范医院各项卫生管理操作流程，明确各部门及人员职责，确保医院环境、医疗用品、器械设备等符合卫生学要求，最大限度降低感染风险，为患者提供安全、洁净、舒适的诊疗环境。本标准适用于医院所有科室、部门及全体工作人员。

一、总则

1.1目的

建立科学、系统、规范的医院卫生管理体系，有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗服务水平。

1.2依据

依据国家相关法律法规、卫生行业标准及医院感染管理规范等，结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本院所有医疗区域、办公区域、后勤保障区域及所有工作人员（包括医护人员、行政人员、工勤人员、进修实习人员及外来访客等）。

1.4基本原则

1.预防为主，防治结合：将卫生管理融入日常工作，主动预防潜在风险。

2.标准统一，分级负责：全院执行统一卫生标准，明确各级各类人员职责。

3.科学规范，注重实效：采用科学的方法和流程，确保卫生管理措施落到实处并取得实效。

4.持续改进，动态调整：定期评估卫生管理效果，根据实际情况和最新要求进行修订完善。

二、组织管理与职责

2.1组织架构

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长牵头，相关职能科室（医务、护理、院感、后勤、药剂、检验等）负责人组成，负责全院卫生管理工作的决策、指导和监督。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为日常管理机构，负责卫生管理标准的制定、培训、技术指导、监督检查与效果评估。

3.科室感染管理小组：各科室主任为组长，护士长为副组长，科室兼职监控医师和护士为成员，负责本科室卫生管理工作的具体实施与自查。

2.2职责分工

1.医院层面：制定和审批卫生管理相关制度与流程；配备必要的资源（人力、物力、财力）；组织全院性的培训、检查与考核。

2.科室层面：落实医院卫生管理要求；组织科内人员学习和执行相关流程；开展日常清洁消毒工作；及时上报卫生管理中发现的问题。

3.个人层面：严格遵守各项卫生管理规定；规范执行手卫生、个人防护等操作；参与本科室卫生清洁工作；发现卫生隐患及时报告。

三、操作流程标准

3.1清洁与消毒管理

3.1.1环境清洁

1.清洁频次：

*普通病房、诊室、办公室等：每日至少1次彻底清洁，遇污染随时清洁。

*手术室、ICU、新生儿病房等重点部门：根据风险等级和使用情况增加清洁频次，遵循“一患一清洁/消毒”或“每班次清洁/消毒”原则。

*地面、墙面、物体表面：定期清洁，保持无尘、无污渍、无异味。

2.清洁工具：

*分区使用，标识清晰，避免交叉污染。

*抹布、拖布等应选择不易掉纤维、易清洗消毒的材质。

*使用后及时清洗、消毒、晾干，悬挂存放于通风干燥处。

3.清洁方法：

*遵循“由上到下、由洁到污、由里到外”的顺序。

*采用湿式清洁，避免扬尘。

*对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器、灯开关等）应重点清洁。

3.1.2消毒处理

1.消毒剂选择：根据消毒对象、微生物种类及污染程度，选择合适的消毒剂，确保其有效成分、浓度及作用时间符合要求。定期监测消毒剂浓度。

2.消毒方法：

*擦拭法：适用于物体表面消毒，确保消毒剂与表面充分接触。

*浸泡法：适用于耐湿器械、物品的消毒。

*喷雾法：适用于空气和较大表面的消毒（需注意防护和通风）。

*紫外线消毒：用于空气和物体表面的辅助消毒，注意灯管维护、照射时间和有效距离，避免人员暴露。

3.不同区域消毒要求：

*低度风险区域（如行政办公室、会议室）：以清洁为主，必要时进行环境表面消毒。

*中度风险区域（如普通病房、门诊诊室）：日常清洁基础上，对高频接触表面进行定期消毒。

*高度风险区域（如手术室、产房、ICU、检验科、内镜中心）：严格执行清洁消毒流程，遵循相关专业规范，达到规定的消毒或灭菌水平。

3.1.3医疗器械与用品消毒灭菌

1.分类处理：

*高度危险性物品（如手术器械、穿刺针、植入物等）：必须达到灭菌水平。

*中度危险性物品（如胃肠镜、喉镜、呼吸机管路等）：达到高水平消毒或灭菌水平。

*低度危险性物品（如血压计袖带、听诊器、床旁柜等）：达到清洁或低水平消毒。

2.清洗消毒灭菌流程：

*回收：使用专用容器，避免污染扩散。

*分类：根据物品材质、污染程度和灭菌要求分类。

*清洗：手工清洗或机械清洗（如washer-disinfector），确保去除可见污染物。

*消毒/灭菌：根据物品类别选择合适的消毒或灭菌方法（如压力蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、化学