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儿科医师病例汇报

演讲人：

日期:

06

治疗方案与随访

目录

01

患儿基本信息

02

主诉与现病史

03

体格检查

04

辅助检查

05

初步诊断分析

01

患儿基本信息

人口学特征（年龄/性别）

年龄分布特征

患儿处于不同发育阶段，需根据其生理和心理特点制定个性化诊疗方案，重点关注生长发育指标与年龄匹配度。

性别差异影响

某些疾病存在性别倾向性，例如先天性泌尿系统畸形男性发病率较高，而自身免疫性疾病女性占比更显著。

发育评估要点

需系统评估身高、体重、头围等生长参数，结合神经心理发育里程碑进行综合判断。

主诉与就诊时间

详细记录首发症状至就诊的时间跨度，急性症状（如高热惊厥）与慢性症状（如生长发育迟缓）具有不同的临床意义。

症状持续时间

需准确描述症状的性质、程度、频率变化规律，例如呕吐是否呈喷射性、发热是否伴随昼夜波动等特征。

症状演变过程

系统记录与主诉相关的其他症状，如呼吸道症状是否伴随皮疹，消化道症状是否伴有神经系统表现等。

伴随症状收集

01

02

03

既往史与家族史

01.

妊娠分娩史

重点了解母亲妊娠期合并症（如妊娠期糖尿病）、分娩方式（自然产/剖宫产）、出生时Apgar评分等关键围产期信息。

02.

预防接种情况

完整记录疫苗免疫接种史，包括常规免疫程序和特殊疫苗接种情况，评估免疫保护状态。

03.

家族遗传倾向

详细采集三代以内直系亲属的遗传代谢病、过敏性疾病、神经精神类疾病等家族聚集性疾病史。

02

主诉与现病史

主要症状及持续时间

反复高热伴咳嗽

患儿表现为持续性高热，体温波动在38.5℃至40℃之间，伴随阵发性干咳，夜间症状加重，影响睡眠质量。

食欲减退与乏力

患儿近期进食量明显减少，伴有精神萎靡、活动量下降，体重较前减轻约5%。

呼吸急促与喘息

部分患儿出现呼吸频率增快，听诊可闻及双肺散在哮鸣音，提示可能存在下呼吸道感染或支气管痉挛。

症状演变过程

初期上呼吸道症状

早期以鼻塞、流涕、咽痛等上呼吸道感染症状为主，随后逐渐发展为持续性咳嗽伴发热。

病情加重期

发热频率增加，咳嗽转为深咳并有痰鸣音，部分患儿出现呕吐或腹泻等消化道症状。

并发症出现

若未及时干预，可能进展为肺炎，表现为胸痛、呼吸困难或血氧饱和度下降，需紧急评估处理。

家属曾带患儿至社区诊所就诊，予口服退热药（如布洛芬）及止咳糖浆，但症状缓解不明显。

社区诊所初步处理

外院血常规提示白细胞计数升高，以中性粒细胞为主，C反应蛋白轻度增高，初步考虑细菌感染可能。

实验室检查结果

部分患儿院外已接受阿莫西林或头孢类抗生素治疗，但疗效不佳，需进一步调整用药方案。

抗生素使用情况

院外诊疗经过

03

体格检查

生命体征与一般状态

测量不同体位（如仰卧、坐位）的心率和血压，评估循环系统功能，注意脉压差变化及四肢血压对称性。

心率与血压

意识状态与反应灵敏度

皮肤黏膜检查

需记录患儿安静状态下的体温及呼吸频率，观察是否存在发热、呼吸急促或节律异常，结合环境因素排除生理性波动。

通过疼痛刺激、声音反应及眼神追踪等测试，判断患儿意识清晰度及神经系统初步功能。

观察肤色（苍白、发绀、黄疸）、弹性及有无皮疹、瘀斑，评估脱水程度或潜在出血性疾病。

体温与呼吸频率

阳性体征描述

心肺听诊异常

记录心音分裂、杂音性质（收缩期/舒张期）及肺部湿啰音、哮鸣音等，提示先天性心脏病或呼吸道感染可能。

描述包块位置、大小、质地及活动度，结合肠鸣音变化鉴别肠梗阻、阑尾炎或腹腔肿瘤。

如巴宾斯基征阳性、肌张力增高或减弱，需与脑膜炎、脑瘫等疾病关联分析。

观察红肿热痛表现，排除化脓性关节炎或幼年特发性关节炎。

心肺听诊异常

心肺听诊异常

心肺听诊异常

生长发育评估

身高体重百分位数

通过生长曲线图对比同年龄标准，判断是否存在营养不良、肥胖或内分泌疾病（如生长激素缺乏）。

头围与囟门状态

测量头围增速及前囟张力，异常增大或闭合延迟可能提示脑积水或颅缝早闭。

大运动与精细动作

评估翻身、独坐、抓握等里程碑达成情况，延迟需考虑脑损伤或肌病可能。

语言与社会适应性

观察眼神交流、应答反应及简单指令执行能力，筛查自闭症谱系障碍或听力障碍。

04

辅助检查

实验室检查结果

患儿血红蛋白显著低于参考范围，提示贫血可能；白细胞计数升高伴中性粒细胞比例增加，需考虑细菌感染或炎症反应。

血常规异常指标

谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平升高，总胆红素轻度上升，提示可能存在肝细胞损伤或胆汁淤积。

肝功能指标异常

尿蛋白定性阳性，镜检可见红细胞管型，需进一步排查肾脏疾病如肾炎或肾病综合征。

尿常规检测异常

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03

02

血钠、血钾水平偏低，可能与摄入不足、腹泻或肾脏调节功能障碍相关。

电解质紊乱

04

影像学检查发现

胸部X线片特征

肝脏体积增大伴回声增强，门静脉血流速度减慢，需警惕脂肪肝或代谢性肝病。