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2026年高血压药联合用药方案

2026年高血压联合用药方案的制定需基于最新循证医学证据、患者个体化特征及药物作用机制互补性，核心目标是实现血压达标（一般患者140/90mmHg，高危/极高危患者130/80mmHg）、降低心脑血管事件风险并保护靶器官。以下从联合用药基本原则、常见临床场景下的具体方案、特殊人群调整策略及疗效监测四方面展开详述。

一、联合用药基本原则

1.起始时机与目标：根据2023年国际高血压学会（ISH）更新指南，血压≥160/100mmHg（2级及以上）或心血管风险中高危（10年ASCVD风险≥10%）的患者，推荐初始联合治疗；血压140-159/90-99mmHg（1级）且合并糖尿病、慢性肾病（CKD）、冠心病等靶器官损害者，也应尽早联合。目标血压需结合患者年龄、合并症动态调整（如80岁以上虚弱老年患者可放宽至150/90mmHg）。

2.机制互补优先：联合用药需选择作用路径不同的药物，通过协同降压并抵消副作用提升耐受性。推荐组合包括：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）+钙通道阻滞剂（CCB）、RAAS抑制剂+利尿剂、CCB+利尿剂；β受体阻滞剂（β-B）通常作为合并心率增快或冠心病患者的次选联合（避免与非二氢吡啶类CCB联用）。

3.固定复方制剂（FDC）优选：2026年临床实践中，FDC因简化用药方案、提高依从性，已成为联合治疗的首选形式。常用FDC包括：氨氯地平（5mg）+缬沙坦（80mg）、左旋氨氯地平（2.5mg）+奥美沙坦（20mg）、沙库巴曲缬沙坦（100mg）+氨氯地平（5mg）、氢氯噻嗪（12.5mg）+氯沙坦（50mg）等，部分新型FDC已加入SGLT2抑制剂（如达格列净5mg+缬沙坦80mg）以兼顾代谢保护。

二、常见临床场景下的联合用药方案

（一）无合并症的原发性高血压

核心方案：RAAS抑制剂+二氢吡啶类CCB（首选FDC）。

-机制解析：CCB通过阻断L型钙通道扩张外周血管，RAAS抑制剂（如ARB/ACEI）抑制血管紧张素II生成或阻断其受体，两者协同降低外周阻力；CCB可能引起的下肢水肿可被RAAS抑制剂通过减少醛固酮分泌部分抵消，而RAAS抑制剂的轻微升钾作用可被CCB的排钾倾向平衡，不良反应互补性强。

-具体药物选择：

-年轻患者（65岁）：优先长效ARB（如奥美沙坦20mg）+长效CCB（如左旋氨氯地平2.5mg），起始剂量为常规剂量的1/2，2周后评估血压，若未达标（140/90mmHg），可滴定至奥美沙坦40mg+左旋氨氯地平5mg；若仍不达标，加用小剂量利尿剂（氢氯噻嗪12.5mg）。

-中年患者（65-75岁）：推荐沙库巴曲缬沙坦（100mgbid）+氨氯地平（5mgqd），沙库巴曲通过抑制脑啡肽酶增强利钠肽作用，与缬沙坦协同抑制RAAS，联合CCB可覆盖老年患者常见的收缩压升高，且沙库巴曲缬沙坦的心脏保护作用可预防潜在的心室重构。

-注意事项：需监测血肌酐（SCr）和血钾（用药2周内SCr升高30%为可接受），避免与非甾体抗炎药联用（增加肾损伤风险）；对ACEI不耐受（如干咳）的患者，ARB为替代选择。

（二）合并2型糖尿病的高血压

核心方案：RAAS抑制剂（优选ARB或ARNI）+SGLT2抑制剂（或联合CCB）。

-机制解析：糖尿病患者常存在胰岛素抵抗、RAAS激活及肾小球高滤过，RAAS抑制剂可降低尿蛋白、延缓CKD进展；SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）通过促进尿糖排泄降低血糖，同时减少钠重吸收、降低血容量（协同降压），并通过抑制肾小管间质纤维化改善肾脏结局，其“心-肾-代谢”三重保护作用已被DECLARE-TIMI58、CREDENCE等研究证实。

-具体方案：

-血压140-159/90-99mmHg且尿白蛋白肌酐比（UACR）300mg/g：起始ARB（如坎地沙坦8mgqd）+SGLT2抑制剂（达格列净5mgqd），4周后若血压未达标（130/80mmHg），加用CCB（氨氯地平2.5mgqd）。

-血压≥160/100mmHg或UACR≥300mg/g：直接使用ARNI（沙库巴曲缬沙坦100mgbid）+SGLT2抑制剂（达格列净10mgqd），若2周后收缩压仍140mmHg，加用长效CCB（左旋氨氯地平5mgqd）。

-注意事项：SGLT2抑制剂可能增加生殖道感染风险（需指导患者多饮水、保持局部清洁），eGFR30ml/min/1.73m2时禁用；ARNI与ACEI需间隔36小时以上使用，避免血管性水肿风险；需定期监测UACR、eGFR及血钾（SGLT2