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大理市第二护理不良案例成因分析报告
(2018年1季度)
随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意
识到在就医过程中自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提
出很高的要求，护理安全就成为医院和发展的基础，预防和减少护理不良的
发生是医疗护理的一项重要内容。护理部积极查找护理不良发生，
采取相应对策，加强管理及防范措施，确保患者安全。现将2018年1季度护理不良事
件报告统计分析如下：
—、2018年1季度护理不良汇总
表12018年1季度护理不良分类表
护理不良发生项目例数百分比护理不良发生项目例数百分比
导管操作825%方法/技术错误618%
药物调剂分发错误618%医疗检查13%
治疗错误722%其他414%
图12018年1季度护理不良分类图
表22018年1季度护理不良科室分布表
上报科室例数(例)所占百分比上报科室例数(例)所占百分比
五官科39%妇产科14%
内二科928%科26%
14%儿科39%
内三科26%外一科39%
外二科26%外三科619%
图22018年1季度护理不良科室分布图
二、护理不良及：2018年1月至3月，共发生护理不良32
例，于10个临床科室，发生率居首位的是：导管操作8例，占总数25%。
本季度发生坠床两起，热水袋烫伤1起，胃管拔出1起，需要大家引起重视。
三、发生护理不良主要
1、未严格执行查对制度：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事
件占较高比例。具体表现在用药查对不严、只喊床号、不喊，致使给患者输错液
体或发错口服药；只看药品包装，不看药名；查药名看字头不看字尾；对药品剂量
查对不严；对用法查对不严；对浓度查对不严等等，在临床极易引起不良.
2、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，口头医嘱的规定，错抄漏抄
医嘱，有时凭借印象，未能及时发现用药剂量的更改而对造成影响，对
医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、
多服药、甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果又
重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
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