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附表一
工程竣工验收申请表
工程名称
工程地址
建设单位
构造类型/层数
勘察单位
建设面积
设计单位
动工日期
监理单位
竣工日期
施工单位
协议日期
竣工条件具有状况
项目内容
施工单位自检状况
完毕工程设计和协议约定旳状况
技术档案和施工管理资料
重要建筑材料、建筑构配件和设备旳进场试验汇报（含监督抽检）资料
施工安全评价书
工程款支付状况
工程质量保修书
监督站责令整改问题旳执行状况
已完毕设计和协议约定旳各项内容，工程质量符合有关法律、法规和工程建设强制性原则，特申请办理工程竣工验罢手续。
项目经理：
企业技术负责人：（施工单位盖章）
法定代表人：
年月日
监理单位意见：
总监理工程师签名：年月日
广东省建设厅制
附表二
分部工程质量评估表
工程名称：施工单位：
序号
分项工程名称
项数
其中优良项数
备注
1
2
3
4
5
6
7
……
……
合计
优良率%
自
评
等
级
项目负责人：
技术负责人：
年月日
评
定
等
级
总监理工程师：
年月日
广东省建设厅制
附表三
质量保证资料检查表
（房屋建筑部分）
工程
名称
土建施工单位
建筑设备施工单位
项目
序
号
资料文件名称
份
数
检查状况
施工
自查
监理
审查
建
筑
工
程
1
图纸会审、变更设计洽商记录
2
工程定位、放线记录
3
原材料出厂合格证及进场检（试）验汇报
4
施工试验（含监督抽检）汇报
5
隐蔽工程检查验收记录
6
预制构件、预拌混凝土质量证明书
7
地基验槽记录
8
桩基施工记录及桩基工程竣工验收文献
9
幕墙门窗工程检测文献（“三性试验”、构造胶试验、相容性试验）
10
地基、基础、主体构造检测文献
11
分项、分部工程验收记录
12
单位工程质量验收记录
13
工程质量事故及事故调查处理文献
14
新材料、新工艺施工记录
15
竣工图
采暧卫生燃气工程
16
图纸会审、变更设计及洽商记录
17
材料、配件出厂合格证及进场检（试）验汇报
18
管道、设备强度试验、严密性试验记录
19
隐蔽工程检查验收记录
20
系统清洗、灌水、通水试验记录
21
分项、分部工程验收记录
22
竣工图
续附表三
项目
序
号
资料文件名称
份
数
检查状况
施工
自查
监理
审查
电气安装工程
23
图纸会审、变更设计洽商记录
24
材料、配件出厂合格证及进场检（试）验汇报
25
设备调试记录
26
绝缘及防雷接地电阻测试记录
27
隐蔽工程检查验收记录
28
分项、分部工程验收记录
29
竣工图
通风与空调工程
30
图纸会审、变更设计洽商记录
31
材料、配件出厂合格证及进场检（试）验汇报
32
管道试验及设备调试检测记录
33
隐蔽工程检查验收记录
34
分项、分部工程验收记录
35
竣工图
电梯工程
36
图纸会审、变更设计洽商记录
37
单台用册
38
分部用册
39
电梯检测汇报
40
电梯准用证
41
竣工图
检查成果：
施工单位（盖章）
负责人：
年月日
审查成果：
监理单位（盖章）
总监理工程师：
年月日
广东省建设厅制
附表四
单位工程观感质量评估表
工程名称：监理单位：
序号
项目名称
原则分
评估等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
1
建
筑
工
程
室外墙面
10
2
室外大角
2
3
外墙面横竖线
3
4
散水、台阶、明沟
2
5
滴水槽（线）
1
6
变形缝、水落管
2
7
层面坡向
2
8
层面防水层
3
9
层面细部
3
10
层面保护层
1
11
室内顶棚
4(5)
12
室内墙面
10
13
地面与楼面
10
14
楼梯、踏步
2
15
厕浴、阳台泛水
2
16
抽气、垃圾道
2
17
细木、护栏
2(4)
18
门安装
4
19
窗安装
4
20
玻璃
2
21
油漆
4(6)
22
室内给排水
管道坡度、接口、
支架、管件
3
23
卫生器具、支架、
阀门、配件
3
24
检查口、扫除口、
地漏
2
续附表四
序号
项目名称
原则
分
评估等级
备注
一级
100%
二级
90%
三级
80%
四级
70%
五级
0
25
室内采暧
管道坡度、接口、
支架、弯管
3
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