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医院多重耐药菌防控操作规程

第一章总则

1.1目的

为进一步加强我院多重耐药菌（以下简称“MDRO”）感染预防与控制工作，规范诊疗行为，降低MDRO在医院内的传播风险，保障医疗质量和患者安全，依据国家相关法律法规及技术规范，结合我院实际，特制定本规程。

1.2依据

本规程依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》等相关法律法规及标准制定。

1.3适用范围

本规程适用于我院所有临床科室、医技科室、行政后勤部门以及所有在院工作人员（包括医护人员、实习进修人员、保洁人员、护工、探视人员等）在医疗、护理、检验、后勤保障等活动中涉及MDRO防控的各项工作。

1.4基本原则

MDRO防控工作应遵循“预防为主、早期识别、精准防控、全员参与”的原则，采取综合性防控措施，最大限度减少MDRO的产生与传播。

第二章组织管理与职责

2.1组织架构

医院成立MDRO防控工作领导小组，由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员包括感染管理科、医务科、护理部、检验科（微生物室）、药学部、各临床科室主任及护士长等。领导小组下设办公室于感染管理科，负责日常工作的协调与落实。

2.2职责分工

2.2.1MDRO防控工作领导小组

负责审定医院MDRO防控工作规划、制度和方案；组织、协调、监督各部门MDRO防控工作的开展；定期召开工作会议，研究解决防控工作中存在的问题。

2.2.2感染管理科

负责MDRO防控技术指导、业务培训、监测预警、数据分析与反馈；组织开展MDRO暴发流行的调查与处置；对各科室防控措施落实情况进行监督检查与评价。

2.2.3检验科（微生物室）

负责临床标本的MDRO检测、鉴定与药敏试验，确保结果准确、及时；建立MDRO检测结果快速报告制度，特别是对重要MDRO（如耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌等）的检出情况，应立即通知临床科室及感染管理科；定期开展细菌耐药性监测，发布耐药性报告。

2.2.4临床科室

各临床科室主任是本科室MDRO防控工作的第一责任人，护士长负责具体落实。科室应成立MDRO防控小组，制定本科室防控计划，组织科内人员培训，严格执行各项防控措施，如手卫生、隔离防护、环境清洁消毒等；及时识别MDRO感染/定植患者，落实隔离措施，并按规定上报；合理使用抗菌药物。

2.2.5药学部

负责抗菌药物临床应用管理，参与制定和更新医院抗菌药物分级管理目录；开展抗菌药物临床应用监测与评估，定期发布抗菌药物使用情况报告；为临床提供抗菌药物合理使用的咨询与指导，促进抗菌药物的合理应用。

2.2.6其他相关部门

护理部负责监督指导全院护理人员严格执行各项感染控制措施，特别是手卫生和隔离技术。后勤保障部负责保障医疗废物的规范处理、清洁消毒用品的供应以及环境清洁消毒工作的落实。

第三章预防与控制措施

3.1监测与预警

3.1.1主动监测与早期识别

临床科室应加强对高危人群（如长期住院患者、接受侵入性操作患者、使用广谱抗菌药物患者、免疫力低下患者等）的关注，结合临床表现和实验室检查，早期识别MDRO感染/定植患者。对于符合MDRO筛查指征的患者，应及时送检相应标本（如鼻拭子、咽拭子、肛拭子、创面分泌物等）进行MDRO检测。

3.1.2实验室检测与报告

微生物室应优化检测流程，提高MDRO检测效率。对检出的MDRO，应在检验报告中明确标注，并及时将结果反馈给临床。对于重要MDRO的检出，应立即电话报告。

3.1.3信息共享与预警

感染管理科应建立MDRO监测数据库，及时汇总、分析微生物室上报的数据，并将MDRO感染/定植患者信息反馈给相关科室，必要时在院内发布预警信息。

3.2感染控制核心措施

3.2.1手卫生

严格执行手卫生是预防MDRO传播的最重要、最有效措施。所有医务人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，均应严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并加强对医务人员手卫生依从性的监督与培训。

3.2.2标准预防

所有医务人员在诊疗活动中，必须遵守标准预防原则，根据预期可能的暴露选用合适的防护用品，如手套、口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣等，避免发生职业暴露。

3.2.3隔离预防

对MDRO感染/定植患者，应根据其传播风险采取相应的隔离措施，首选接触隔离。

*患者安置：尽量将MDRO感染/定植患者安置在单人隔离病房。如条件有限，可将同类MDRO感染/定植患者安置在同一房间，床间距应符合要求。避免将MDRO感染/定植患者与免疫力低下患者、有开放伤口患者安置在同一房间。

*隔离标识：在隔离病房门口或患者床旁悬挂醒目的“接触隔离”标识，并注明