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(2025)护士长主导的护理文书规范化管理专项工作总结(2篇)

护士长主导的护理文书规范化管理专项工作总结（一）

在护理工作中，护理文书作为重要的医疗文件，不仅是护理人员对患者病情观察和实施护理措施的原始文字记载，也是医疗纠纷处理、医保审核、科研教学等的重要依据。2025年，在护士长的主导下，我们科室积极开展了护理文书规范化管理专项工作，取得了一定的成效，现将具体工作总结如下。

工作背景与目标

随着医疗行业的不断发展和法律法规的日益完善，对护理文书的质量要求越来越高。然而，在实际工作中，护理文书存在着书写不规范、记录不准确、内容不完整等问题，这不仅影响了医疗质量和患者安全，也给医院带来了潜在的法律风险。为了提高护理文书的质量，规范护理文书的书写，保障医疗安全，护士长决定在科室开展护理文书规范化管理专项工作。

本次专项工作的目标是：通过加强培训、完善制度、强化监督等措施，使护理人员掌握护理文书书写的规范和标准，提高护理文书的书写质量，减少护理文书中的缺陷和错误，确保护理文书的真实性、准确性、完整性和及时性。

具体工作措施

加强培训，提高护理人员的书写能力

制定培训计划：护士长根据护理文书书写的规范和标准，结合科室的实际情况，制定了详细的培训计划。培训内容包括护理文书书写的基本要求、各类护理文书的书写规范、护理文书的法律意义等。

开展多样化培训：采用集中授课、案例分析、小组讨论等多种形式进行培训。邀请医院的护理专家进行专题讲座，对护理文书书写中的重点和难点问题进行深入讲解；组织护理人员进行案例分析，通过实际案例讨论护理文书书写中存在的问题及解决方法；开展小组讨论，让护理人员分享自己在护理文书书写中的经验和体会，相互学习，共同提高。

定期考核：为了检验培训效果，护士长定期组织护理人员进行护理文书书写考核。考核内容包括理论知识和实际操作两部分，对考核成绩优秀的护理人员进行表彰和奖励，对考核不合格的护理人员进行补考和再次培训，直至其掌握护理文书书写的规范和标准。

完善制度，规范护理文书的书写流程

修订护理文书书写制度：护士长组织科室的护理骨干对现有的护理文书书写制度进行了全面修订，明确了各类护理文书的书写格式、内容要求、书写时间等，使护理文书书写有章可循。

建立护理文书审核制度：设立护理文书审核小组，由护士长和资深护理人员组成。护理文书完成后，先由责任护士进行自我审核，再由审核小组进行二级审核，对审核中发现的问题及时反馈给责任护士，并督促其进行整改。

完善护理文书存档制度：规范护理文书的存档流程，明确护理文书的存档时间、存档方式和存档地点。对存档的护理文书进行定期检查和整理，确保护理文书的安全和完整。

强化监督，确保护理文书的质量

日常检查：护士长每天对科室的护理文书进行抽查，重点检查护理文书的书写规范、记录准确性、内容完整性等。对发现的问题及时与责任护士沟通，要求其立即整改。

定期检查：每月组织一次护理文书质量检查，由审核小组对科室所有护理文书进行全面检查。检查结束后，召开护理文书质量分析会，对检查中发现的问题进行分析和总结，制定相应的改进措施。

持续改进：建立护理文书质量持续改进机制，对护理文书质量检查中发现的问题进行跟踪和反馈，不断调整和完善护理文书规范化管理措施，确保护理文书质量得到持续提高。

工作成效

护理文书书写质量明显提高

通过加强培训、完善制度和强化监督等措施，护理人员的护理文书书写能力得到了显著提高，护理文书的质量明显改善。护理文书中的错别字、语法错误、记录不准确等问题明显减少，护理文书的书写更加规范、准确、完整。

护理人员的法律意识和风险意识增强

在培训过程中，护理人员对护理文书的法律意义有了更深刻的认识，法律意识和风险意识明显增强。在护理文书书写过程中，护理人员能够自觉遵守相关法律法规和规章制度，认真履行自己的职责，确保护理文书的真实性和准确性。

医护沟通更加顺畅

规范的护理文书为医护人员之间的沟通提供了准确的信息，使医护人员能够及时了解患者的病情变化和护理情况，从而更好地制定治疗和护理方案。医护之间的沟通更加顺畅，协作更加紧密，提高了医疗服务的效率和质量。

患者满意度提高

护理文书质量的提高，反映了护理人员对患者病情的密切观察和精心护理，使患者感受到了医护人员的关心和重视，从而提高了患者的满意度。患者对护理工作的认可度明显提高，护患关系更加和谐。

存在的问题与不足

部分护理人员对护理文书书写的重视程度不够

虽然经过培训和教育，大部分护理人员对护理文书书写的重要性有了一定的认识，但仍有部分护理人员对护理文书书写的重视程度不够，存在敷衍了事的现象。在书写护理文书时，不认真、不仔细，导致护理文书中出现一些低级错误。

护理文书书写的信息化水平有待提高

目前，科室的护理文书书写仍以手工书写为主，信息化水平较低。手工书写不仅