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医院静脉溶栓治疗路径及患者知情同意书

引言

缺血性脑卒中，作为一种高发病率、高致残率、高死亡率的神经系统急症，其治疗的黄金时间窗至关重要。静脉溶栓治疗，特别是重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的应用，已被证实是目前改善急性缺血性脑卒中患者预后最有效的药物治疗手段之一。为确保治疗的规范、安全与有效，同时保障患者的知情权与选择权，特制定本静脉溶栓治疗路径及患者知情同意书。

第一部分：静脉溶栓治疗路径

一、接诊与评估（DoortoNeedleTime-DNT核心环节）

1.快速识别与分诊：

*急诊科或神经内科接诊疑似脑卒中患者，立即启动卒中急救绿色通道。

*医护人员使用“FAST”原则（Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）或“BEFAST”等工具进行快速初筛。

*优先将患者转运至抢救室或卒中单元，立即测量生命体征（血压、心率、血氧饱和度、体温），保持呼吸道通畅。

2.病史采集与体格检查：

*重点询问：发病时间（精确到分钟，以患者最后一次被发现无异常的时间为准）、症状演变过程、既往病史（高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、出血性疾病、近期手术或外伤史、抗凝/抗血小板药物使用史等）、过敏史。

*神经系统查体：重点评估意识状态（GCS评分）、瞳孔、肌力、肌张力、病理征及语言功能，进行NIHSS评分以量化神经功能缺损程度。

3.初步判断与筛选：

*符合缺血性脑卒中临床特点，发病时间在静脉溶栓时间窗内（通常为发病后4.5小时内，部分符合条件患者可延长至6小时，具体参照最新指南）。

*排除明显的静脉溶栓禁忌症（如活动性内出血、近期自发性颅内出血、颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤、严重未控制的高血压等）。

二、辅助检查与决策

1.紧急影像学检查：

*头颅CT平扫：发病后尽快完成，首选检查，目的是排除脑出血，并初步判断有无早期缺血改变。CT结果需由有经验的影像科医师或神经内科医师阅片。

*（根据病情及医院条件，必要时可考虑CTA/CTP或MRI/DWI检查，但不应延误静脉溶栓时机）。

2.实验室检查：

*急查血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖。

*电解质、肾功能等根据患者基础情况及临床判断进行。

*上述检查应在抽血后尽快获得结果，以辅助决策。

3.多学科评估与决策：

*神经内科医师（或卒中团队医师）综合患者病史、体格检查、影像学及实验室检查结果，严格把握适应症与禁忌症。

*对于时间窗边缘、NIHSS评分极低或极高、存在相对禁忌症等复杂情况，应迅速组织科内或多学科会诊讨论，权衡利弊。

*最终由具备资质的医师决定是否进行静脉溶栓治疗。

三、治疗实施

1.知情同意：

*向患者及/或其家属（法定代理人）详细解释病情、静脉溶栓治疗的必要性、预期获益、可能存在的风险（尤其是出血风险，包括症状性颅内出血）及替代治疗方案。

*在患者及/或其家属（法定代理人）充分理解并同意后，签署《静脉溶栓治疗知情同意书》。如情况紧急，家属无法及时到场或无法有效沟通，应按医院相关规定及伦理原则处理，并做好记录。

2.用药前准备：

*建立至少两条静脉通路（一条用于溶栓药物输注，另一条用于其他药物及液体）。

*抬高床头15-30度，避免不必要的搬动。

*持续心电监护、血压监测（溶栓前、溶栓中每15分钟一次，溶栓后2小时内每15分钟一次，随后6小时每30分钟一次，之后每小时一次直至24小时）、血氧饱和度监测。

*如血压180/100mmHg，应给予适当降压药物，使血压控制在180/100mmHg以下。

*备血，做好应对出血并发症的准备。

3.药物选择与剂量：

*rt-PA：常用剂量为0.9mg/kg（最大剂量不超过90mg）。其中10%剂量在1分钟内静脉推注，其余90%剂量在60分钟内持续静脉滴注。

*严格核对药物名称、剂量、用法、时间，由两名医护人员核对无误后方可使用。

4.给药过程中的监测与护理：

*密切观察患者意识、瞳孔、生命体征及神经功能变化。

*注意有无头痛、呕吐、意识障碍加重、抽搐、血压骤升或骤降等情况，警惕出血并发症。

*记录给药开始时间、结束时间。

四、术后观察与处理

1.监护与观察：

*溶栓结束后，患者应转入神经重症监护病房（NICU）或卒中单元进行至少24小时的严密监护。

*继续监测生命体征、神经功能评分（每小时NIHSS评分，直至24小时）。

*24小时内避免中心静脉置管、动脉穿刺、导尿等有创操作，必须操作时应格外谨慎。

2.并发症的识别与处理：

*症状性颅内出血：