新生儿抢救记录表填写规范.docxVIP

新生儿抢救记录表填写规范

新生儿抢救是新生儿重症监护工作中的关键环节，而抢救记录则是对这一紧张、复杂过程的客观、准确、完整的文字记载。一份高质量的新生儿抢救记录表，不仅是医疗质量与安全的体现，是后续治疗方案制定的重要依据，也是医学教学、科研以及医疗纠纷处理中的法定文书。因此，规范填写新生儿抢救记录表，是每一位新生儿科医护人员必须掌握的基本技能。

一、新生儿抢救记录表的重要性与核心价值

新生儿抢救记录表的核心价值在于其客观性、真实性、及时性和完整性。它应当能够清晰地还原抢救全过程，包括患儿的初始状态、抢救措施的实施顺序与效果、病情变化以及最终转归。这要求记录者必须具备高度的责任心、严谨的工作态度和扎实的专业知识。

二、新生儿抢救记录表的基本构成与填写要求

（一）基本信息栏

1.患儿识别信息：准确填写患儿姓名（或母亲姓名+子/女）、性别、出生日期、床号、住院号/门诊号。对于未命名的新生儿，应有统一规范的临时命名方式。

2.记录日期与时间：精确到分钟，记录抢救开始时间和结束时间。

（二）抢救指征与启动

1.主要抢救指征：简明扼要地描述启动抢救的主要原因，如“重度窒息”、“心跳呼吸骤停”、“严重呼吸窘迫”、“休克”等，并可简要记录相关的初步评估结果，如Apgar评分（1分钟、5分钟、10分钟）。

2.抢救医嘱下达者：记录下达抢救医嘱的医师姓名及职称。

3.抢救地点：如产房、手术室、NICU床旁等。

（三）抢救过程记录

这是抢救记录的核心部分，应遵循“时间轴”原则，按抢救措施实施的先后顺序，逐项、及时、准确记录。

1.生命体征监测：记录抢救开始时及过程中关键时间点的体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO2）、经皮血氧分压/二氧化碳分压（如有）、血糖等。

2.呼吸道管理：

*清理呼吸道：方式（吸球、吸痰管）、部位（口、鼻、咽、气管内）、吸出物的性质和量（如“胎粪污染羊水”、“少量清亮黏液”）。

*氧疗方式：鼻导管、面罩、CPAP、机械通气（有创/无创）。记录开始时间、氧流量、FiO2（吸入氧浓度）、模式及参数（如PEEP、PIP、RR、Ti等）。

*气管插管：指征、插管时间、插管者、导管型号、插管深度（唇下/齿下刻度）、是否使用喉镜、插管是否顺利、有无并发症（如口唇损伤、出血）、插管后确认方法（如胸廓起伏、听诊、ETCO2监测）及结果。

3.循环支持：

*胸外心脏按压：指征、开始时间、按压部位、频率、深度、按压通气比、实施者、持续时间。

*药物应用：严格遵循“时间、药名、剂量、途径、浓度、速度”的原则。

*时间：精确到分钟。

*药名：使用通用名，避免缩写（除非是众所周知且规范的缩写）。

*剂量：必须写明具体剂量，并注明是否为公斤体重剂量（如“肾上腺素0.01mg/kg”）。

*途径：静脉（外周/中心）、气管内、骨髓腔内等。

*浓度：如“1:____肾上腺素”。

*速度：推注、静脉滴注（注明滴速或泵速）。

*效果：用药后生命体征的变化。

*容量复苏：液体种类、量（ml/kg）、输注速度、开始与结束时间、输注后反应。

4.其他抢救措施：如保暖措施、血糖监测与纠正、扩容、血管活性药物应用、抗惊厥处理、胸外除颤（如有）等，均需详细记录。

5.病情变化与评估：记录抢救过程中患儿对各项措施的反应，病情的动态变化，如心率、呼吸、肤色、SpO2、意识状态等的改善或恶化情况。

6.多学科协作：如邀请其他科室（如麻醉科、心脏科）会诊或协助抢救，应记录会诊医师姓名、职称、到达时间及主要会诊意见。

（四）抢救终止与转归

1.抢救结束时间：精确到分钟。

2.抢救结果/转归：

*病情稳定，转入NICU继续治疗。

*病情危重，仍需进一步抢救或生命支持。

*抢救无效，宣布临床死亡（需注明宣布死亡的时间、医师）。

3.去向：如转入NICU、手术室，或家中（放弃治疗）。

（五）参与抢救人员

详细记录所有参与抢救的医护人员姓名、职称及分工（如指挥者、执行者）。

（六）记录者与审核者

1.记录者签名：记录者需亲笔签名，并注明职称。

2.上级医师审核签名：抢救记录完成后，应由上级医师审阅并签名，以确保记录的准确性和完整性。

三、通用书写原则

1.客观真实：如实记录所见、所闻、所做，避免主观臆断和推测。描述应具体，如“心率40次/分”而非“心率慢”。

2.及时准确：抢救过程中应边抢救边简要记录关键信息（可先在临时记录本或电脑草稿上），抢救结束后应在规定时间内（通常为抢救结束后6小时内）完成完整记录，避免记忆模糊导致遗漏或错误。时间记录应精确到分钟。

3.完整规范：内容全面，不遗漏重要抢救步骤和病情变化。使用