上消化道大出血鉴别诊断和处理原则.pptVIP

上消化道大出血

鉴别诊断和处理原则

DifferentialDiagnosisandTreatmentPrinciplefortheMassiveBleedingfromtheUpperAlimentaryTract;一、病因

二、临床分析

三、辅助检查

四、处理原则;?上消化道包括食管、胃、十二指

肠、空肠上段和胆道。

?呕血和黑便是上消化道大出血的

临床特征

?成年如果出血量在800ml以上，超

过全身血量20%时，即可出现休克

症征

?目前消化道出血的部位和病因诊断

仍很困难

;一、病因

（熟悉内容）;1.胃十二指肠溃疡：约占50-60%，其中3/4是十二指肠溃疡出血，溃疡多为慢性溃疡，以十二指肠球部后壁和胃小弯溃疡出血多见。

2.门脉高压症：约占25%，食道下段和胃底曲张静脉破裂出血，或门脉高压性胃病出血。

;3.?出血性胃炎：又称应激性溃疡、糜烂性胃炎、急性胃粘膜病，约占5-10%，有酗酒、服用某些药物，或有外伤、手术、感染、休克史。主要表现为胃粘膜表浅、多发、大小不等的糜烂，导致大出血。

4.?胃癌：约占2-4%，主要为肿瘤缺血坏死、糜烂、溃疡侵及血管出血。

;5.?胆道出血：任何原因使血管与胆管相通，血液流入十二指肠而导致的消化道出血，如肝内局限性感染、肝肿瘤、肝外伤，或胆道感染，特点是有胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。

;二、临床分析

（熟悉内容）;

（一）出血时情况判断

呕血或黑便以及血的颜色主要取决于出血的速度和出血量，出血的部位次要。

;（二）病史、体格检查和化验分析;病史

消化性溃疡：

门脉高压症：

出血性胃炎：

消化道肿瘤：

胆道出血：;困难点

1.10-15%溃疡病患者既往无溃疡病

病史

2.10-15%溃疡病患者合并有门脉高

压症

3.25%门脉高压症病人出血来自门脉

高压症性胃病，而非曲张静脉破裂

出血;体格检查

?肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病表现

?腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水

?腹部肿块

?右上腹压痛、肿大胆囊、肝区

叩???痛

;化验检查

?血常规：Hgb、RBC、WBC、PtC

?肝功能：GPT、AKP、胆红素、

白蛋白、A/G

?凝血功能：PT

?血生化：血尿素氮

;三、辅助检查

（熟悉内容）;

1．应用胃管或三腔管检查

2．X线钡餐检查

3．纤维胃十二指肠镜检查

4．选择性动脉造影检查

5．放射性同位素检查

;四、处理原则

（熟悉内容）;

（一）初步处理

1．抢救休克及其监测

2．应用止血药物

;（二）病因治疗

1、胃十二指肠溃疡出血

保守治疗：止酸及止血药物

胃镜下止血

;手术治疗：

手术适应症

?出血极快，短时间发生休克

?6-8小时输血600-800ml仍不见好转

?近期多次反复出血

?正规内科治疗期间发生大出血

?年龄60岁以上，有动脉硬化的表现

?病史长，多次出血的慢性溃疡

手术方法

胃大部切除术或旷置手术

;2、门脉高压症曲张静脉破裂出血

保守治疗：生长抑素及止血药物

三腔二囊管压迫

内镜下硬化剂注射

手术治疗：

对肝功能分级Ⅰ、Ⅱ级病人应及时

手术；对Ⅲ级病人大出血时手术治疗死

亡率60-70%，应尽量非手术治疗

手术方法：贲门周围血管离断术

;3．出血性胃炎

保守治疗：

?积极治疗病因

?冰盐水冲洗胃腔

?输血及止血药物

?止酸药物

手术治疗：

?胃大部切除术

?迷走神经干切除术

;4、胃癌出血

手术治疗：姑息性或根治性胃大

部或全胃切除术

5、胆道出血

保守治疗：抗感染及止血药物

;手术治疗：

?对外伤性肝损伤