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医院门诊感染监控管理手册

前言

医院门诊作为患者就医的首要环节，人员密集、流动性大、病种复杂，是医院感染防控的前沿阵地和关键区域。有效的门诊感染监控管理，不仅是保障医疗质量与患者安全的核心要素，也是衡量医院整体管理水平的重要标志。本手册旨在为医院门诊感染监控工作提供系统性的指导框架，明确各部门及人员职责，规范操作流程，以期最大限度降低门诊感染风险，提升医疗服务品质。本手册适用于医院门诊所有科室及相关工作人员。

第一章总则与目标

1.1总则

门诊感染监控管理工作应遵循“预防为主、常抓不懈”的方针，坚持“科学防控、精准施策、全员参与、持续改进”的原则，将感染防控理念融入门诊医疗服务的各个环节，确保医疗安全。

1.2目标

1.降低感染率：有效控制门诊患者及医务人员的医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染及重点部门、重点环节的感染风险。

2.保障安全：保护患者、医务人员及其他相关人员免受感染危害。

3.规范行为：统一和规范门诊各项诊疗操作及环境管理中的感染防控行为。

4.提升意识：增强全体门诊工作人员的感染防控意识和执行力。

5.持续改进：建立健全感染监控数据收集、分析、反馈及改进机制，不断优化感染防控策略。

第二章组织架构与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染防控工作的最高决策机构，负责审定感染防控规划、制度，协调解决重大问题，保障资源投入。

2.2医院感染管理科（部门）

作为日常管理与技术指导部门，医院感染管理科（部门）负责：

*制定和完善门诊感染监控相关制度、流程及操作规范。

*开展门诊感染监测，收集、分析、上报感染数据。

*对门诊各科室感染防控工作进行技术指导、监督检查与考核评估。

*组织开展感染防控知识培训与健康教育。

*参与感染暴发事件的调查与处置。

*负责消毒药械、一次性使用医疗用品等的感染控制相关管理。

2.3门诊管理部门

门诊管理部门在感染防控中承担协调与管理职责：

*将感染防控纳入门诊日常管理和质量考核体系。

*协助医院感染管理科（部门）组织落实各项感染防控措施。

*负责门诊区域布局流程的合理性，保障清洁消毒设施配备。

*协调门诊各科室间的感染防控工作。

2.4门诊各临床、医技科室

各科室主任是本科室感染防控第一责任人，科室应设立感染防控小组，指定兼职感控员，负责：

*组织本科室人员学习并严格执行感染防控制度与操作规范。

*落实本科室重点环节、重点人群的感染防控措施。

*开展本科室感染病例的监测、登记与报告。

*负责本科室人员的职业暴露防护与应急处理。

*监督本科室环境卫生、消毒灭菌及医疗废物管理工作。

*配合医院感染管理科（部门）的监测与调查工作。

2.5全体医务人员

所有门诊医务人员是感染防控的直接执行者，应履行：

*严格遵守手卫生规范。

*正确选择和使用个人防护用品。

*严格执行无菌技术操作规程和标准预防措施。

*合理使用抗菌药物。

*主动报告感染病例和职业暴露。

*积极参与感染防控培训和演练。

第三章核心监控内容与措施

3.1手卫生管理

*设施配备：在诊疗区域、候诊区域、卫生间等位置设置足够数量、便捷可用的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、洗手液、干手用品等，并确保其性能符合要求。

*规范执行：医务人员在接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后，必须严格执行手卫生。

*监督与促进：定期开展手卫生依从性监测与督导，通过张贴宣传画、现场提醒等方式提升手卫生意识。

3.2个人防护用品（PPE）的使用与管理

*配备与储存：根据科室诊疗操作特点，储备合格、充足的个人防护用品，如口罩、帽子、防护服、隔离衣、护目镜/防护面屏、手套等。

*规范选择与佩戴：医务人员应根据暴露风险评估结果，正确选择和规范佩戴相应的个人防护用品，并在使用后按规定流程脱卸和处理。

*培训与指导：确保每位医务人员掌握不同防护用品的适用场景和正确使用方法。

3.3清洁、消毒与灭菌管理

*环境清洁与消毒：明确门诊各区域（如诊室、治疗室、候诊区、走廊、卫生间等）的清洁消毒频次、方法和标准。对高频接触表面（如门把手、诊桌、检查床、仪器设备按钮等）应加强清洁消毒。

*医疗器械、器具的清洗消毒与灭菌：严格执行医疗器械清洗、消毒、灭菌的基本原则和操作流程。根据医疗器械的危险程度和使用要求，选择合适的消毒或灭菌方法。确保消毒灭菌效果监测合格。

*消毒剂管理：选择符合国家规定的消毒剂，严格按照说明书要求储存、稀释和使用，注意其有效期和配伍禁忌。

3.4医疗废物管理