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(2025)社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结(2篇)

2025年，社区护士在家庭医生签约服务与慢病管理中持续深化服务内涵，通过优化服务流程、创新管理模式，实现了签约居民健康管理效能的显著提升。全年累计完成家庭医生签约服务12.6万人次，重点人群签约覆盖率达89.3%，其中高血压、糖尿病等慢性病患者签约率达92.7%。社区护士主导开展的慢病随访服务达4.8万次，较去年增长18.5%，随访规范率提升至96.2%，患者规范服药率从78.3%提高至85.6%，血压、血糖控制达标率分别提升4.2和3.8个百分点。

在签约服务模式创新方面，社区护士牵头组建了1+1+N网格化服务团队，即1名家庭医生、1名社区护士搭配N名健康管理师、康复师等专业人员，为签约居民提供全周期健康管理。针对老年慢性病患者，推出三师共管特色服务，社区护士每周深入居民小区开展移动诊室服务，全年累计提供上门随访、健康评估、用药指导等服务2.3万次，为行动不便患者建立家庭病床186张，床护比达1:0.8，平均住院日控制在14.5天，较上年度缩短2.3天。

慢性病管理中，社区护士重点推进分级分类管理策略，依据患者病情严重程度、依从性等指标建立红、黄、绿三级风险预警机制。对红色高风险患者实行每周随访，黄色中风险患者每两周随访，绿色低风险患者每月随访，全年成功干预高风险事件136起，其中脑卒中预警38例、糖尿病酮症酸中毒预警27例，均及时转诊上级医院，抢救成功率达92.3%。同时引入智能监测设备，为3200余名重点慢病患者配备蓝牙血压计、血糖仪，社区护士通过远程监测平台实时掌握患者数据，异常值干预响应时间从平均4小时缩短至1.5小时。

在健康促进方面，社区护士全年组织开展慢性病防治知识讲座326场，覆盖居民1.8万人次，开发慢病管理微课堂线上课程46节，累计学习达5.2万人次。创新开展健康膳食进家庭活动，联合营养师制定个性化饮食方案，为2000余户慢病家庭配备低盐控油工具包，患者家庭人均每日盐摄入量从8.5克降至6.3克，食用油摄入量从35克降至28克。针对糖尿病患者，开设糖友俱乐部，每月开展同伴支持教育，患者自我管理能力评分从68.5分提升至79.3分。

社区护士在慢性病用药管理中发挥关键作用，建立三查七对用药核对制度，全年开展药物重整服务8600余次，发现并纠正用药错误132例，减少重复用药78例，为患者节约药品费用约12.6万元。推行长处方服务，对病情稳定的高血压、糖尿病患者开具最长3个月的处方量，社区护士定期电话随访监测用药效果，处方续方率达82.3%，患者就医负担平均减轻35%。

信息化建设方面，社区护士熟练运用区域卫生信息平台，实现健康档案动态更新率达98.7%，电子健康档案开放共享率达85.3%。通过互联网+护理服务平台，为签约居民提供在线咨询、慢病随访、报告解读等服务3.6万次，患者满意度达96.8%。开发慢性病管理APP，设置用药提醒、症状记录、复诊预约等功能，注册用户达1.2万人，日均活跃用户保持在3000人以上，患者自我监测数据上传率达72.5%。

针对特殊人群，社区护士实施精准化健康管理。为老年痴呆患者建立记忆门诊随访机制，开展认知功能训练1200余次；为慢性病合并心理问题患者提供心理疏导服务480人次，焦虑抑郁量表评分改善率达68.5%；为妊娠期高血压、糖尿病患者建立专项管理档案，孕期并发症发生率较去年下降12.3%。在流感、新冠等呼吸道传染病流行季，社区护士为慢性病患者优先提供疫苗接种服务，接种覆盖率达82.6%，相关并发症发生率降低35%。

质量控制体系建设中，社区护士每月开展慢性病管理质量分析会，运用PDCA循环持续改进服务质量。建立患者满意度第三方评价机制，从服务态度、专业技能、沟通能力等6个维度进行评价，全年平均满意度达95.3分。开展护理不良事件根本原因分析，全年上报不良事件46例，整改完成率100%，护理差错率控制在0.3‰以下。通过开展明星护士评选活动，激励社区护士提升服务质量，患者点名服务率达68.5%。

社区护士在家庭医生签约服务中还承担着健康管理守门人角色，全年协助家庭医生完成双向转诊1260人次，其中向上转诊486人次，向下转诊774人次，转诊成功率达92.3%，患者平均候诊时间缩短45分钟。建立慢性病患者急诊就诊绿色通道，与上级医院急诊科对接，全年优先接诊急危重症患者86例，抢救成功率达94.2%。

在多学科协作方面，社区护士主动对接二级以上医院专科医生，建立专科护士-社区护士帮扶机制，全年邀请心内科、内分泌科等专家下沉社区坐诊48次，开展联合查房136次，为复杂慢性病患者制定个性化治疗方案286例。与康复机构合作开展延续性护理，为出院患者提供康复指导860人次，功能恢复达标率提升15.3%。

2025年社区护士在家