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中医个案护理申报书范文

一、患者基本信息

患者，男，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不利2小时”于[具体日期]入院。既往有高血压病史15年，血压最高达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制欠佳；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖波动较大。否认冠心病、高脂血症等其他重大疾病史，无药物过敏史。

二、入院诊断

中医诊断：中风中经络（风痰瘀阻证）

西医诊断：脑梗死

三、护理评估

1.身体状况

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg。

神志清楚，精神欠佳，言语不利，左侧鼻唇