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医保考核流程标准操作指南

前言

医保考核是保障医保基金安全、规范医疗服务行为、提升医疗保障水平的重要手段。为确保医保考核工作的公正、公平、公开及高效有序进行，特制定本标准操作指南。本指南旨在为各相关单位及人员提供清晰、可操作的流程规范，以期通过系统化的考核管理，持续优化医保服务质量，促进医疗卫生事业健康发展。

一、考核准备阶段：未雨绸缪，夯实基础

考核准备工作的充分与否，直接关系到整个考核过程的顺利程度和考核结果的准确性。此阶段需统筹规划，细致落实。

（一）明确考核依据与目标

1.政策文件研习：考核实施团队需深入学习国家及地方最新的医保法律法规、政策文件、管理规范及当年度的医保考核方案与评分标准。确保对考核的指导思想、基本原则、主要内容、指标解释、评分细则及奖惩办法有全面、准确的理解。

2.考核目标确立：结合年度医保工作重点及既往考核中发现的共性问题与薄弱环节，明确本次考核希望达成的具体目标，例如：规范诊疗行为、控制医疗费用不合理增长、提升医保基金使用效率、保障参保人员权益等。

（二）组建考核工作组并明确职责

1.跨部门协作机制：根据考核工作的性质和范围，通常应组建由医保管理部门牵头，会同医疗管理、财务管理、信息统计、纪检监察等相关部门人员组成的考核工作组。必要时可邀请相关领域专家参与。

2.岗位职责分工：明确工作组组长、副组长及各成员的具体职责。例如，组长负责整体协调与决策；副组长协助组长并分管某一领域考核；成员可分为若干专项考核小组，如医疗服务行为检查组、费用控制评估组、信息数据核查组等，各司其职，确保责任到人。

3.考核人员培训：对所有参与考核的人员进行统一培训，内容包括考核流程、标准掌握、沟通技巧、纪律要求及廉洁自律规定等，确保考核尺度统一，操作规范。

（三）制定详细考核实施计划

1.考核对象与范围界定：清晰列出本次考核覆盖的医疗机构（或科室、人员）名单、考核时段（如自然年度、特定季度）及具体考核内容模块。

2.时间节点安排：制定详细的考核工作时间表，明确各阶段（如通知下发、自查自纠、现场考核、材料复核、结果汇总、意见反馈）的起止时间。

3.考核方式选择：根据考核内容特点，确定采用的考核方式，如书面材料审查、现场检查、数据系统核查、病历抽查、座谈访谈、满意度调查等，并明确各种方式的适用场景和实施要点。

4.后勤与资源保障：提前做好考核所需的办公设备、表格文书、交通住宿等后勤保障工作。

（四）下发考核通知与组织动员

1.正式通知送达：以书面形式向各被考核单位下发考核通知，明确考核目的、依据、范围、内容、方式、时间安排及需准备的材料清单等。

2.被考核单位动员：被考核单位接到通知后，应及时组织内部学习传达，成立相应的迎检工作小组，明确负责人和联络人，制定本单位的迎检方案和自查计划。

（五）被考核单位自查自纠与材料准备

1.全面自查：被考核单位对照考核标准，对自身医保管理、医疗服务、费用控制等情况进行全面、深入的自查，梳理存在的问题与不足，形成自查报告。

2.问题整改：针对自查发现的问题，制定整改措施，明确整改时限和责任人，积极进行整改，并将整改情况纳入自查报告。

3.佐证材料整理：按照考核通知要求，整理并规范装订各类佐证材料，确保材料的真实性、完整性、准确性和可追溯性。材料应分类清晰，便于查阅。

二、考核实施阶段：规范操作，客观公正

考核实施是整个流程的核心环节，要求严格按照既定方案操作，确保考核过程的规范性和考核结果的客观性。

（一）考核启动与沟通

1.首次会议：考核工作组抵达被考核单位后，可召开简短的首次会议。由考核组组长说明考核目的、流程、纪律要求及日程安排；被考核单位负责人简要汇报本单位医保工作开展情况及自查自纠情况。

2.资料交接与初步审阅：被考核单位向考核组提交自查报告及相关佐证材料。考核组对材料的完整性进行初步检查，如有缺失或疑问，及时向被考核单位提出，要求补充或说明。

（二）多元化信息采集与核查

1.书面材料审查：考核人员根据考核指标体系，对被考核单位提交的自查报告、规章制度、财务报表、医疗质量控制记录、医保结算数据、处方点评记录等书面材料进行细致审查，核实数据的一致性和逻辑性。

2.信息系统数据核查：通过医保智能审核系统、医院HIS/LIS/PACS系统等信息平台，调取相关数据进行核查，如就诊人次、医疗费用构成、药品耗材使用情况、诊疗项目开展情况、参保人员结算信息等，与书面材料进行比对验证。

3.现场实地检查：

*科室走访：深入临床科室、药房、检验检查科室、收费处等一线部门，观察实际操作流程，了解医保政策执行情况。

*病历抽查：按照一定比例和抽样原则（如随机抽样、重点抽样）抽取一定数量的运行病历和归档病历，重点核查诊断