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医院感染控制流程规范汇编

前言

医院感染管理是保障医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的安全性和有效性。本汇编旨在系统梳理医院感染控制的关键流程与规范，为全院各级各类人员提供清晰、可操作的行为指引。其制定基于当前最新的国家法律法规、行业标准及循证医学证据，并结合本院实际情况，力求内容专业、严谨，兼具指导性与实用性。全体医护人员、行政后勤及实习进修人员均应认真学习、严格遵守，共同构筑医院感染防控的坚实防线，最大限度降低医院感染风险，保障医患双方的健康权益。

第一章总则

1.1目的与意义

明确医院感染控制的目标是预防和控制医院内感染的发生与传播，保护患者、医护人员及其他在院人员的健康，提升医疗服务质量，维护医院正常医疗秩序。

1.2适用范围

本汇编适用于医院所有科室、部门及其工作人员，包括临床、医技、行政、后勤、实习、进修及规培人员。同时，也对进入医院的患者、家属及其他访客具有行为指导意义。

1.3基本原则

医院感染控制应遵循预防为主、标准预防、分级管理、突出重点、全员参与、持续改进的原则。各项措施需科学、规范、可行，并符合相关法律法规要求。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会为医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药学、后勤等相关部门负责人及临床科室代表。其主要职责为审定医院感染管理规章制度、规划工作目标、协调解决重大问题、监督工作落实。

2.2医院感染管理部门

医院感染管理部门（如院感科）是具体负责医院感染预防与控制日常管理和业务指导的职能部门。负责组织落实委员会决议、制定与修订操作规程、开展监测、进行培训与咨询、参与监督检查及暴发事件的调查处理。

2.3科室感染管理小组

各临床、医技科室应成立科室感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感控医师、护士组成。负责本科室感染控制制度的执行、日常监测、员工培训、不良事件上报及持续改进工作。

2.4各级各类人员职责

全体工作人员均对自身岗位的感染控制工作负有直接责任。应熟悉并严格执行相关制度与流程，正确实施标准预防，及时报告感染相关事件，并积极参与医院感染控制的各项活动。

第三章标准预防

3.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有人员在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者周围环境后，均应严格按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期开展手卫生依从性监测与促进活动。

3.2个人防护用品（PPE）的使用

根据操作可能存在的感染风险，正确选择和佩戴合适的个人防护用品，如口罩、帽子、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、防护服等。使用前应检查其完整性，使用中注意规范佩戴与脱摘，使用后按规定处理，避免交叉感染。

3.3呼吸卫生与咳嗽礼仪

所有进入医院的人员，尤其是有呼吸道感染症状者，应遵循呼吸卫生与咳嗽礼仪，包括咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮盖口鼻，或用肘臂遮挡；接触呼吸道分泌物后立即执行手卫生；佩戴医用外科口罩（如条件允许）等，以减少呼吸道病原体的传播。

3.4环境与物体表面清洁消毒

应建立并执行环境与物体表面的清洁消毒制度。根据环境表面污染程度及风险等级，选择适宜的清洁剂和消毒剂，采用正确的清洁消毒方法和频率。对高频接触表面（如床栏、床头柜、门把手、呼叫器等）应加强清洁消毒频次。

3.5医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运、暂存及处置应严格遵守国家及地方相关法律法规。确保医疗废物不流失、不泄露、不扩散，防止因医疗废物管理不当造成的环境污染和医院感染。

第四章重点部门与重点环节感染控制

4.1手术室感染控制

手术室应严格划分限制区、半限制区和非限制区。实施严格的人员准入和着装管理。手术器械与物品必须达到灭菌水平。手术过程中严格遵守无菌技术操作规程。加强手术患者皮肤准备、手术部位标识管理。术后器械的清洗、包装、灭菌及环境清洁消毒应符合规范。

4.2重症监护病房（ICU）感染控制

ICU患者病情危重，免疫功能低下，是医院感染的高发区域。应加强患者的基础护理，保持呼吸道通畅，预防呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性尿路感染等常见并发症。严格手卫生，合理使用抗菌药物，加强环境监测与清洁消毒。

4.3新生儿病房/新生儿重症监护病房（NICU）感染控制

新生儿，尤其是早产儿和低体重儿，抵抗力极弱，易发生医院感染。应严格执行探视制度，加强手卫生。暖箱、蓝光箱等设备应定期清洁消毒。新生儿使用的物品应保持清洁，奶具应严格灭菌。密切观察新生儿感染征象，做到早发现、早诊断、早治疗。

4.4消毒灭菌与无菌技术

严格执行医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌制度。根据物品