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医疗机构用药规范自查报告集锦含范例

目的:本报告集锦旨在提供医疗机构进行用药规范自查的参考框架、重点关注内容及范例，以促进医疗机构持续改进用药管理，保障患者用药安全、有效、经济。

适用范围:本报告集锦适用于各级各类医疗机构。

一、自查报告基本框架

一份完整的医疗机构用药规范自查报告通常包含以下部分：

报告基本信息

医疗机构名称

报告期（例如：2023年第四季度）

自查日期

负责人/部门

引言/概述

简述本次自查的目的、依据（如国家/地方相关法律法规、规范标准）、范围和参与人员。

提及日常监督管理的概况。

自查依据

列出本次自查主要参照的文件、法规和标准，例如：

《药品管理法》及其实施条例

《医疗机构药事管理规范》（最新版）

《医疗机构处方管理规范》（最新版）

《抗菌药物临床应用管理办法》

国家卫健委发布的关于规范药品使用的相关文件

医疗机构自身的药事管理规章制度等。

自查内容与发现

按章节或主题分项列出自查内容，并详细记录“自查发现”的情况。

对于发现的“问题/不规范行为”，应清晰描述，可附带具体事例（涉及患者隐私时需匿名化处理）。

可区分“重大问题”、“一般问题”。

自查内容可参考下文“二、重点自查内容”

问题分析

对自查中发现的主要问题进行原因分析，深挖根本原因，例如制度缺陷、执行不到位、人员培训不足、信息系统限制、管理疏漏等。

整改措施与计划

针对每一个重大问题和一般问题，制定具体的、可操作的整改措施。

明确整改目标、责任部门/责任人、完成时限。

确保整改措施具有针对性，能有效解决问题。

整改落实情况（如为复审报告）

对上次自查发现问题整改的完成情况和效果进行评估。

持续改进承诺

表明医疗机构对规范用药管理的决心，持续改进的方向。

自查组成员及签字

列出参与本次自查的成员姓名及职务。

院长或主要负责人签字确认。

二、重点自查内容（示例）

以下列举部分常用自查内容，医疗机构可根据自身情况和相关要求进行调整和补充：

药事管理委员会/药事组运作情况

是否定期召开会议（频率、记录）。

是否开展处方点评、药品使用评估、新增药品论证等核心工作。

会议记录是否规范，决议是否落实。

药品采购与储存管理

是否从合法渠道采购药品。

是否执行药品验收制度（验收入库、记录）。

药品储存条件是否达标（温度、湿度等）并记录。

近效期药品管理是否规范（预警、清退记录）。

是否存在药品过期、变质、混放、拆零不合规等情况。

处方开具与管理

处方权获取与管理是否规范。

处方开具是否符合处方管理办法（格式、书写规范、适应症、剂量、频率等）。

是否存在不规范处方（如：无适应症用药、用法用量不适宜、联合用药不当、剂型/规格不适宜、超常处方等）。

电子处方管理是否规范（申请、审核、调配、longitudinalmonitoring）。

科室处方点评工作是否按计划开展并形成报告。

抗菌药物管理

是否严格执行抗菌药物分级管理目录。

医师抗菌药物使用权限是否符合规定。

是否规范开展抗菌药物临床应用监测、评估、干预（如：目标细菌耐药性监测、处方点评中的抗菌药物不合理使用分析）。

真种及药敏试验申请、结果反馈、临床应用是否规范。

联合使用、预防性使用是否符合指南和规定。

特殊使用级抗菌药物使用是否严格审批。

基本药物配备使用

是否按国家要求配备和采购基本药物。

基本药物使用金额和比例是否符合要求。

临床用药是否优先考虑基本药物。

特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品）管理

是否严格执行国家特殊药品管理规定。

麻醉药品、第一类精神药品专用处方管理（印鉴卡、处方格式、审核、保管）。

使用记录（流转、消耗、空安瓿回收）是否完整准确。

药品调配（药学服务与发现）

药房（门诊、住院）药品调配流程是否规范、核对是否到位。

药师在处方审核（尤其不合理处方的干预）中作用发挥是否充分。

药学服务与咨询工作开展情况（如：用药指导、不良反应报告与处理）。

药品追溯码管理（电子监管码）应用情况。

信息化系统管理

医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、药房管理系统（PIS）在药品管理方面的功能是否完善、数据是否准确。

是否能有效支持处方审核、临床决策支持（CDS）、用药监测、追溯等。

人员资质与培训

药事专业技术人员（药师、临床药师）配备数量、资质是否符合要求。

药师处方审核权和药事管理组织中的参与度是否落实。

医务人员、药学人员关于药品管理、合理用药的相关培训是否定期开展、记录是否完备、效果是否评估。

药品不良反应/事件监测与报告

是否建立健全药品不良反应/事件监测报告制度。

是否按要求开展药品不良反应/事件病例收集、评估、报告。

对报告的药品不良反应/事件是否进行分析、处理和上报。

三、自查报告范例（简略版）

医疗机构药品管理自查报告（[时间段]）