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医院感染管理规范与岗位职责说明

医院感染管理是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉，更关乎患者的生命健康。一套科学、严谨的管理规范与清晰、明确的岗位职责，是有效预防和控制医院感染（以下简称“院感”）发生的基石。本文旨在系统阐述医院感染管理的核心规范与各级各类人员的岗位职责，以期为医疗机构提升院感管理水平提供参考。

一、医院感染管理核心规范

医院感染管理规范的制定与实施，应以国家相关法律法规、标准及指南为依据，结合本院实际情况，突出重点，务求实效。

（一）基础预防措施

基础预防是所有医疗活动中都应遵循的通用预防原则，是预防院感最经济、最有效的手段。

1.手卫生规范：严格执行手卫生“五个时刻”，即接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后。确保医务人员掌握正确的手卫生方法（如七步洗手法），并保证手卫生设施的便捷可得与质量合格。

2.个人防护用品（PPE）的规范使用：根据操作可能暴露的风险等级，正确选择和佩戴口罩、帽子、手套、护目镜/防护面屏、隔离衣、防护服等。强调PPE的正确穿脱顺序，避免交叉污染。

3.环境清洁与消毒：制定并落实各区域的清洁消毒制度，明确清洁频次、消毒剂选择、浓度配比及作用时间。重点关注高频接触表面的清洁与消毒，确保环境表面微生物负荷达到安全水平。

4.医疗废物管理：严格按照分类收集、规范包装、标识清晰、及时转运、无害化处理的原则，对医疗废物进行全程管理，防止流失、泄漏和意外事故发生。

5.抗菌药物合理使用：严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物临床应用管理，减少细菌耐药性的产生，从而降低耐药菌所致院感的风险。

（二）重点部门与重点环节管理

针对院感高风险部门和操作环节，应实施强化管理措施。

1.重点部门管理：手术室、重症医学科（ICU）、新生儿病房、血液净化中心、内镜中心、消毒供应中心（CSSD）、口腔科、检验科等，应根据其专业特点，制定更为严格的感染控制标准操作规程（SOP），加强环境监测与人员培训。

2.重点环节管理：包括手术操作、侵入性诊疗操作（如中心静脉导管置管、泌尿道插管、呼吸机使用等）、注射操作、标本采集与送检等。强调无菌技术的严格执行，以及相关器械、物品的灭菌与消毒质量控制。

3.多重耐药菌（MDRO）感染防控：建立MDRO监测、报告、预警及干预机制。对MDRO感染或定植患者采取有效的接触隔离措施，加强手卫生和环境清洁消毒，防止MDRO在院内传播。

（三）监测与报告

1.监测体系：建立健全院感监测网络，开展全面综合性监测、目标性监测（如手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎等）。

2.报告制度：明确院感病例的诊断标准和报告流程，要求医务人员及时、准确上报院感病例。对于院感暴发或疑似暴发，应立即上报并启动应急预案。

3.数据分析与反馈：定期对监测数据进行汇总、分析，形成报告，及时向医院管理层、临床科室反馈，为持续质量改进提供依据。

（四）医院感染暴发的预防与处置

制定医院感染暴发应急预案，明确暴发的定义、报告程序、调查方法、控制措施（如隔离患者、加强消毒、暂停相关操作等）及效果评价标准。定期组织演练，提高应急处置能力。

二、医院感染管理岗位职责说明

医院感染管理是一项系统工程，需要全院各部门、各层级人员的共同参与和严格执行。

（一）医院感染管理委员会职责

1.宏观决策：审议并批准医院感染管理工作规划、规章制度和年度工作计划。

2.统筹协调：协调全院各部门在医院感染管理工作中的职责与合作，解决工作中遇到的重大问题。

3.监督指导：定期听取医院感染管理部门的工作汇报，监督各项规章制度的落实情况。

4.资源保障：为医院感染管理工作提供必要的人力、物力和财力支持。

（二）医院感染管理部门（或专职人员）职责

1.制度建设：负责起草、修订医院感染管理相关规章制度和SOP，并组织实施。

2.监测预警：组织开展全院性的医院感染监测，收集、整理、分析监测数据，及时发现感染暴发的苗头并发出预警。

3.监督检查：对临床科室、重点部门的医院感染管理工作进行日常和专项监督检查，对发现的问题提出整改意见并追踪落实。

4.培训教育：制定并实施医院感染管理培训计划，对全院医务人员进行院感知识和技能的培训与考核。

5.技术指导：为临床科室提供医院感染防控的技术咨询和指导，参与疑难院感病例的会诊。

6.暴发处置：协助调查和处置医院感染暴发事件，提出控制措施建议。

7.资料管理：负责医院感染管理相关资料的收集、整理、归档和上报工作。

（三）临床科室与医技科室职责

1.科室主任/主任技师职责：

*对本科室医院感染管理工作负总责，确保各项规章制度在