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护理文书书写标准化制度
护理文书书写是护理工作中不可或缺的一部分，它不仅记录了患者的病情变化、治疗过程和护理措施，也是医疗质量和安全的重要保障。为了规范护理文书的书写，提高护理质量，保障患者权益，特制定本制度。
一、总则
1.1本制度适用于所有医疗机构内的护理文书书写工作。
1.2护理文书书写应当真实、准确、完整、及时、规范。
1.3护理文书书写应当符合国家相关法律法规和医疗行业规范。
1.4护理人员应当严格遵守本制度，确保护理文书书写的质量和安全。
二、护理文书种类
2.1护理病历
2.1.1病例记录：包括入院记录、出院记录、转科记录等。
2.1.2护理记录：包括日常护理记录、专科护理记录、手术护理记录等。
2.1.3特殊记录：包括危重患者记录、特殊检查记录、特殊治疗记录等。
2.2护理评估表
2.2.1入院评估表：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。
2.2.2住院评估表：包括患者病情变化、治疗反应、护理措施等。
2.2.3出院评估表：包括患者康复情况、出院指导、随访计划等。
2.3护理计划
2.3.1个体护理计划：针对患者的具体病情和需求制定的护理计划。
2.3.2集体护理计划：针对某一类疾病或某一类患者制定的护理计划。
2.4护理记录单
2.4.1日常护理记录单：记录患者的日常护理情况，包括生命体征、病情变化、护理措施等。
2.4.2专科护理记录单：记录专科护理情况，包括伤口护理、管道护理、心理护理等。
2.4.3手术护理记录单：记录手术过程中的护理情况，包括术前准备、术中配合、术后护理等。
三、护理文书书写要求
3.1真实性
3.1.1护理文书应当真实反映患者的病情变化、治疗过程和护理措施。
3.1.2护理人员应当如实记录患者的生命体征、病情变化、治疗反应等。
3.1.3不得伪造、篡改或隐瞒患者的病情和治疗情况。
3.2准确性
3.2.1护理文书应当准确记录患者的病情、治疗和护理措施。
3.2.2记录内容应当与患者的实际情况相符，不得出现错误或遗漏。
3.2.3记录数据应当准确无误，不得出现计算错误或记录错误。
3.3完整性
3.3.1护理文书应当完整记录患者的病情变化、治疗过程和护理措施。
3.3.2记录内容应当包括患者的生命体征、病情变化、治疗反应、护理措施等。
3.3.3不得出现遗漏或缺失重要信息的情况。
3.4及时性
3.4.1护理文书应当及时记录患者的病情变化、治疗过程和护理措施。
3.4.2护理人员应当在规定的时间内完成护理文书的书写工作。
3.4.3不得延迟或拖延护理文书的书写工作。
3.5规范性
3.5.1护理文书应当符合国家相关法律法规和医疗行业规范。
3.5.2护理人员应当使用规范的医学术语和书写格式。
3.5.3护理文书应当保持整洁、清晰、易读。
四、护理文书书写流程
4.1病例记录
4.1.1入院记录：患者在入院时，护理人员应当及时完成入院记录的书写工作，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。
4.1.2出院记录：患者在出院时，护理人员应当及时完成出院记录的书写工作，包括患者康复情况、出院指导、随访计划等。
4.1.3转科记录：患者在转科时，护理人员应当及时完成转科记录的书写工作，包括患者病情变化、治疗反应、护理措施等。
4.2护理记录
4.2.1日常护理记录：护理人员应当每日完成日常护理记录的书写工作，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施等。
4.2.2专科护理记录：护理人员应当根据患者的具体病情和需求，完成专科护理记录的书写工作，包括伤口护理、管道护理、心理护理等。
4.2.3手术护理记录：护理人员应当记录手术过程中的护理情况，包括术前准备、术中配合、术后护理等。
4.3护理评估表
4.3.1入院评估表：患者在入院时，护理人员应当及时完成入院评估表的填写工作，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史等。
4.3.2住院评估表：患者在住院期间，护理人员应当及时完成住院评估表的填写工作，包括患者病情变化、治疗反应、护理措施等。
4.3.3出院评估表：患者在出院时，护理人员应当及时完成出院评估表的填写工作，包括患者康复情况、出院指导、随访计划等。
4.4护理计划
4.4.1个体护理计划：针对患者的具体病情和需求，护理人员应当制定个体护理计划，包括护理目标、护理措施、护理效果等。
4.4.2集体护理计划：针对某一类疾病或某一类患者，护理人员应当制定集体护理计划，包括护理目标、护理措施、护理效果等。
4.5护理记录单
4.5.1日常护理记录单：护理人员应当每日完成日常护理记录单的填写工作，包括患者的生命体征、病情变化、护理措施等。
4.5.2专科护理
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