2025年重症医学科第二季度N3分层次考试及答案.docxVIP

2025年重症医学科第二季度N3分层次考试及答案

一、单项选择题（每题2分，共30题，计60分）

1.患者男性，56岁，因“重症肺炎、感染性休克”收入ICU，入院时乳酸5.2mmol/L，碱剩余（BE）-6.8mmol/L。早期液体复苏时，以下哪项指标提示组织灌注改善的最直接依据？

A.中心静脉压（CVP）升至10mmHg

B.平均动脉压（MAP）维持65mmHg

C.乳酸下降至2.1mmol/L

D.尿量＞0.5ml/(kg·h)

答案：C

解析：乳酸是组织缺氧的敏感指标，其动态下降（2小时内下降＞10%或48小时内降至正常）是反映组织灌注改善的最直接依据。CVP和MAP是血流动力学监测指标，尿量为肾脏灌注指标，但均非组织水平灌注的直接证据。

2.某ARDS患者行机械通气，FiO?60%，PEEP12cmH?O，平台压28cmH?O，血气分析：pH7.32，PaCO?50mmHg，PaO?85mmHg。此时应优先调整的参数是？

A.增加潮气量（VT）至8ml/kg

B.降低PEEP至8cmH?O

C.维持当前参数，监测动态变化

D.增加FiO?至70%

答案：C

解析：ARDS机械通气目标为平台压≤30cmH?O，本例平台压28cmH?O在安全范围；氧合指数（PaO?/FiO?）为141.7（85/0.6），属中重度ARDS，当前PEEP（12cmH?O）符合中重度ARDS的推荐（10-15cmH?O）。pH7.32提示代偿性酸中毒，无需紧急调整通气参数，应优先维持肺保护策略，避免过度通气或高气道压损伤。

3.患者因“急性胰腺炎”入ICU，血淀粉酶1200U/L，血钙1.8mmol/L（正常2.1-2.5mmol/L），此时最需警惕的并发症是？

A.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）

B.低血容量性休克

C.胰性脑病

D.腹腔间隔室综合征（ACS）

答案：A

解析：急性胰腺炎患者血钙＜2.0mmol/L提示病情危重，与脂肪酶分解脂肪产生脂肪酸结合钙有关，常伴随严重炎症反应。此类患者发生ARDS的风险显著升高（约30%-50%），需密切监测呼吸频率、氧合及胸部影像学变化。

4.某脓毒症患者使用去甲肾上腺素维持血压，剂量0.5μg/(kg·min)，中心静脉血氧饱和度（ScvO?）65%，乳酸3.1mmol/L。此时应首先采取的措施是？

A.增加去甲肾上腺素剂量至0.8μg/(kg·min)

B.输注红细胞使Hct＞30%

C.行床旁心脏超声评估心功能

D.静脉推注200ml生理盐水

答案：C

解析：脓毒症早期复苏目标为ScvO?≥70%，本例ScvO?65%提示氧供不足或氧耗增加。需区分原因：若心输出量（CO）降低（如心功能不全），需调整正性肌力药物；若容量不足，需继续补液。此时应优先通过床旁心脏超声评估CO、心室充盈压及心脏收缩/舒张功能，避免盲目补液或升压导致肺水肿或器官灌注不足。

5.关于连续性肾脏替代治疗（CRRT）的抗凝管理，以下说法错误的是？

A.无出血风险患者首选普通肝素抗凝

B.严重出血患者可选择局部枸橼酸抗凝（RCA）

C.低分子肝素需监测APTT（活化部分凝血活酶时间）

D.枸橼酸抗凝时需监测离子钙（iCa2?）

答案：C

解析：低分子肝素抗Xa因子活性为主，APTT对其敏感性低，需监测抗Xa因子活性（目标0.3-0.7IU/ml）。普通肝素通过监测APTT（目标60-80秒）调整剂量；RCA需监测滤器后iCa2?（0.25-0.35mmol/L）及全身iCa2?（1.0-1.3mmol/L）。

6.患者行气管插管机械通气，气囊压力监测显示25cmH?O，以下处理正确的是？

A.无需调整，目标压力为20-30cmH?O

B.抽气至20cmH?O，避免气道黏膜缺血

C.充气至30cmH?O，防止误吸

D.改用高容低压气囊，无需常规测压

答案：A

解析：气管插管气囊压力推荐维持20-30cmH?O（或25-30cmH?O），此范围可平衡气道黏膜保护与误吸预防。压力＜20cmH?O增加误吸风险，＞30cmH?O增加黏膜缺血损伤风险。

7.某昏迷患者行颅内压（ICP）监测，ICP22mmHg，脑灌注压（CPP）65mmHg（MAP87mmHg）。此时应首先采取的措施是？

A.静脉输注20%甘露醇125ml

B.抬高床头30°

C.过度通气使PaCO?降至25mmHg

D.使用呋塞米20mg静脉注射

答案：B

解析：ICP正常范围5-15mm