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院感自查自纠存在问题及整改措施

一、自查发现的主要问题

（一）感染防控核心制度执行存在薄弱环节

1.制度更新与落实不同步：2023年国家卫健委发布的《医疗机构环境清洁消毒管理规范》（WS/T512-2023）更新后，部分科室未及时修订本部门环境清洁消毒操作流程，如呼吸内科治疗室仍沿用2019年版“每日2次含氯消毒液擦拭”的标准，未根据新版规范中“接触患者周围环境表面需4小时动态消毒”的要求调整频次。抽查2023年10月各科室制度修订记录，仅60%的临床科室完成新版规范的适应性修改，3个科室（儿科、急诊留观室、血液透析中心）存在制度文本与现行操作“两张皮”现象。

2.多重耐