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医疗机构感染控制情况自查报告

一、自查背景与目的

为贯彻落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构感染控制管理办法》等相关法律法规，加强医院感染管理，保障患者和医务人员安全，我院于2023年X月X日至X月X日开展了感染控制情况专项自查。本次自查旨在全面评估我院感染控制工作的落实情况，发现薄弱环节，提出改进措施，持续提升感染管理水平。

二、自查组织与范围

2.1自查组织

成立了以院长为组长，副院长为副组长，感染管理科、医务科、护理部、药剂科、后勤保障科等相关部门负责人为成员的自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查的具体组织实施和资料汇总。

2.2自查范围

本次自查覆盖了医院感染管理的各个方面，包括但不限于：

传染病疫情报告与管理

环境清洁与消毒

医疗器械与物品消毒灭菌

医务人员手卫生

医疗废物管理

院感防控培训与教育

感染监测与控制

耐药菌监测与管理

重点部门（如手术室、ICU、发热门诊等）感染控制

三、自查内容与结果

3.1传染病疫情报告与管理

制度落实情况：我院建立了传染病疫情报告管理制度，制定了《传染病疫情报告工作流程》，明确各科室报告职责。自查发现，大部分科室能够及时、准确上报传染病疫情，但个别科室存在迟报、漏报现象。

报告质量：报告质量总体良好，但部分报告信息填写不够完整、规范。

3.2环境清洁与消毒

清洁消毒制度：制定了《环境清洁消毒管理制度》，明确了各区域清洁消毒标准和频次。

执行情况：临床科室环境清洁消毒工作基本到位，但部分公共区域（如走廊、卫生间）清洁消毒频次不够。消毒记录不完整，部分消毒液配置浓度不足。

3.3医疗器械与物品消毒灭菌

管理制度：建立了医疗器械与物品消毒灭菌管理制度，明确了各类器械的消毒灭菌方法。

执行情况：灭菌效果监测合格率较高，但部分科室存在器械清洗不彻底、包装不规范等问题。

3.4医务人员手卫生

制度与设施：制定了《医务人员手卫生管理制度》，配备了手卫生设施（如洗手池、速干手消毒剂）。

执行情况：医务人员手卫生依从性较好，但部分科室存在手卫生设施不足、洗手液干涸等问题。

3.5医疗废物管理

管理制度：建立了医疗废物管理制度，制定了《医疗废物分类收集、转运、处置流程》。

执行情况：医疗废物分类收集、转运基本规范，但部分科室存在医疗废物暂时贮存点不符合要求的问题。

3.6院感防控培训与教育

培训计划：制定了年度院感防控培训计划，对全院医务人员进行了院感防控知识培训。

培训效果：培训覆盖率较高，但部分医务人员对院感防控知识的掌握程度不够深入。

3.7感染监测与控制

监测计划：制定了院感监测计划，对重点部门、重点环节进行了感染监测。

监测结果：监测结果总体良好，但部分科室存在感染率偏高的情况。

3.8耐药菌监测与管理

监测制度：建立了耐药菌监测管理制度，对临床分离的病原体进行了耐药性监测。

管理措施：对耐药菌感染采取了隔离、消毒等措施，但部分耐药菌感染病例的处置不够规范。

3.9重点部门感染控制

手术室：手术部位感染预防控制措施落实较好，但手术间清洁消毒工作需进一步加强。

ICU：加强了呼吸机等设备的消毒管理，但人员流动控制需进一步严格。

发热门诊：建立了独立的发热门诊，采取了严格的消毒隔离措施，但门诊流程需进一步优化。

四、存在问题

部分科室感染控制意识不强，存在迟报、漏报传染病疫情现象。

环境清洁消毒工作不够规范，部分区域清洁消毒频次不足，消毒记录不完整。

医疗器械与物品消毒灭菌存在薄弱环节，部分器械清洗不彻底、包装不规范。

医务人员手卫生依从性有待提高，部分科室手卫生设施不足。

医疗废物管理需进一步规范，部分科室医疗废物暂时贮存点不符合要求。

部分医务人员对院感防控知识的掌握程度不够深入。

感染监测工作需进一步加强，部分科室感染率偏高。

耐药菌感染病例的处置不够规范。

五、改进措施

加强感染控制意识教育，定期开展感染控制知识培训，提高医务人员感染控制意识。

完善环境清洁消毒制度，增加清洁消毒频次，规范消毒记录。

加强医疗器械与物品消毒灭菌管理，确保器械清洗彻底、包装规范。

改善手卫生设施，增加手卫生设施配备，确保洗手液充足。

规范医疗废物管理，确保医疗废物暂时贮存点符合要求。

深化院感防控培训，提高医务人员对院感防控知识的掌握程度。

加强感染监测工作，降低重点科室感染率。

规范耐药菌感染病例处置，采取有效措施控制耐药菌传播。

六、结论

本次自查发现我院感染控制工作总体良好，但在部分方面仍存在不足。我院将针对自查中发现的问题，认真落实改进措施，持续加强感染控制管理，不断提升医疗服务质量，保障患者和医务人员的健康安全。

自查工作领导小组

2023年X月X日

医疗机构感染控制情况自查报告（1）

报告日期：2023年10月27日

自查单位：[请填写医疗机构名称]