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流产时出血的管理完整版

流产后出血罕见(1%),但出现后危害大。大部分研究将流产后出血定义为过量出血需要住院治疗或输血治疗和/或失血量大于

500ml。流产后出血治疗的证据有限，美国计划生育学会(SocietyofFamilyPlanning,SFP)于2023年发布了《流产时出血的管理》,提供了流产时出血系统的评估、预防和治疗策略。

一、流产时出血的常见的原因：

出血原因

风险因素

子宫收缩乏力

既往剖宫产史

使用卤化麻醉剂

孕周≥20w

产妇高龄

宫颈裂伤

手术经验不足

宫颈扩张不充分

初产妇

孕周≥20w

子宫穿孔

手术经验不足

宫颈扩张不充分

未使用术中超声

大孕周

胎盘异常

瘢痕子宫

凝血功能障碍

个人和家族凝血疾

病

胎死宫内

组织残留

手术经验不足

未使用术中超声

二、指南根据患者的病史和相关检查将患者进行了风险分级，并相应提出了预防和准备措施：

出血风险分组

预防和准备措施

低风险

□无剖宫产史

□既往剖宫产少于两次，且无前置胎盘或胎盘植入性疾病(PAS)

□无出血性疾病

□无产科出血史

适用于所有情况的措施

□中晚孕流产术前检查血红蛋白或红细胞压积；若有贫血史，早孕流产时也检测

□超声确定孕周

□宫颈准备：20w使用扩张器；13w使用米索前列醇或扩张器

□考虑宫颈旁阻滞使用血管加压素

中度风险

□≥2次剖宫产史

□既往前置胎盘并剖宫产

□出血性疾病

□产科出血史□高龄

□孕周≥20w

□子宫肌瘤

□胎死宫内

包括上述所有措施，再考虑

□输血同意书

□宫缩剂随时可用

□考虑术中超声引导

□孕周20w时使用扩张器进行宫颈准备

高风险

□诊断或怀疑胎盘植入性疾病(PAS)

□经临床医生判断，中度风险中的任一情况可视为高风险

包括上述所有措施，再考虑

□转诊至具备输血、麻醉和介入放射学能力的中心

□输血和可能的子宫切除术之前同意

□术前检测肌酐、凝血功能

建议将高风险患者，即诊断或疑似胎盘植入性疾病(PAS)、诊断或疑似剖宫产瘢痕妊娠的患者，转诊至高级别的诊疗中心就诊。

(GRADE1B)

三、药物流产vs手术流产

药物流产在总体上出血量略多于手术流产，但绝对量仍较低。

对有贫血、出血性疾病或正在抗凝治疗的患者，建议优先选择手术流产，以便监测出血。

若患者坚决选择药物流产，应详细告知出血风险，并指导如何识别异常出血(连续2小时每小时湿透2片卫生巾)。

建议患者自行决定接受药物流产还是手术流产。(GRADE1A)

四、预防出血

1.宫颈准备：

孕20-24周手术流产需常规宫颈准备(降低宫颈裂伤),可选择渗透性扩张器、米索前列醇或二者联合；

孕13-20周建议宫颈准备，任何准备方式均优于无准备。

2.药物预防：

推荐：术中预防性使用缩宫术，尤其在中孕期。(GRADE1A)

不推荐：在20-24周手术流产中预防性使用甲基麦角新碱，因其可能增加出血。(GRADE1A)

建议：在宫颈旁阻滞中加入血管加压素，可显著减少出血。(GRADE1B)

3.术中超声引导：

虽无足够证据支持中孕期流产常规术中超声引导，但建议临床医生在预期需要多次钳刮时以及在教学环境中考虑使用超声(GRADE2B);可降低子宫穿孔风险。

五、出血处理

若发生流产出血，建议可遵循“评估-初级治疗-二级治疗-三级治疗”的系统流程：

1.评估：

视诊和指诊排查宫颈裂伤/穿孔；

双合诊评估子宫张力；

超声评估组织残留、宫腔积血。

2.初级治疗：

宫颈裂伤：

小裂伤直接压迫/硝酸银；1cm或活动性出血用可吸收线缝合；

子宫收缩乏力：先予子宫按摩，无效则立即用宫缩剂(首选甲基麦角新碱或米索前列醇，GRADE1B);

血管加压素也可作为一线止血药。

3.二级治疗：

建立静脉通路、液体复苏、实验室检查、输血准备；

如有宫腔残留，超声引导下再次清宫；

如无组织残留，且病因为宫缩乏力或子宫下段出血，可使用Foley或Bakri球囊进行宫腔填塞。

4.三级治疗：

子宫动脉栓塞UAE:首选微创治疗，尤其适用于PAS、顽固性宫缩乏力出血，成功率高且并发症少(GRADE1B);

腹腔镜/开腹手术：修补穿孔或处理顽固性出血；

子宫切除术：仅在所有其他方法无效时考虑。

六、特殊情况

胎儿死亡：出血和DIC风险略高，建议降低干预阈值。(GRADE2C)

胎盘植入性疾病(PAS)或剖宫产瘢痕妊娠：术前超声评估；可考虑预防性子宫动脉栓塞(视医疗条件而定);手术流产优于药物流产。

七、总结

流产出血虽罕见但危害大，需重点关注中孕期流产和高风险人群，通过对患者系