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2026年院感存在问题整改措施院感检查整改措施2篇

针对2026年院感检查中发现的手卫生依从性不足问题，需实施多点位干预措施。在全院各临床科室治疗车、病房门口、护士站等高频率活动区域增设感应式手消毒设施，确保每床单元配备独立包装的含醇手消毒剂，并在ICU、手术室等重点部门采用智能手卫生监测系统，通过RFID技术实时记录医护人员手卫生执行情况。每月开展手卫生专项督导，由院感专职人员采用隐蔽式观察法记录各岗位人员的手卫生执行次数，对依从率低于85%的科室进行科主任约谈，并将手卫生执行情况与科室绩效挂钩。同时，创新培训方式，将手卫生操作纳入新职工岗前考核的一票否决项，对在岗人员每季度开展情景模拟演练，通过VR技术还原手术前、接触患者前后等关键场景，强化记忆深度。针对保洁人员、护工等辅助科室人员，编制图文并茂的手卫生操作手册，采用案例教学法讲解因手卫生不当导致的感染事件，确保培训覆盖率达到100%。

在医疗器械清洗消毒环节，需建立全流程追溯系统。消毒供应中心应安装物联网追溯设备，对复用器械的回收、清洗、消毒、灭菌、发放等环节进行扫码记录，确保每批次器械均可查询到具体处理人员、设备参数及监测结果。针对检查中发现的手术器械关节处残留血迹问题，引进全自动超声清洗机，采用多频超声波结合旋转喷淋技术，重点加强对管腔类器械的清洗效果。每月抽取20%的灭菌包进行生物监测，采用快速阅读器在3小时内出具结果，对不合格灭菌包立即启动应急预案，追溯同批次器械使用情况并通知相关科室暂停使用。同时，规范外来器械管理，要求厂商提供器械清洗指引视频，消毒供应中心安排专人对骨科植入物等外来器械进行提前24小时接收登记，经三次预清洗后方可进入常规灭菌流程，灭菌过程需额外增加化学指示卡数量。

医疗废物管理方面，需细化分类收集流程。在各科室设置医疗废物分类指导专员，由护士长担任组长，每日检查分类情况并在交接登记本上双签字确认。针对感染性废物与生活垃圾混放问题，重新设计颜色标识系统，采用红色（感染性）、黄色（病理性）、黑色（生活垃圾）三色垃圾桶，并在桶身标注典型废物示例图片。医疗废物暂存点实行双人双锁管理，安装智能温控系统，确保室内温度控制在18℃以下，配备紫外线消毒设备每4小时消毒一次，消毒记录实时上传至院感管理平台。与有资质的处置单位签订新的转运协议，明确要求感染性废物从产生到处置的时间间隔不超过48小时，转运车辆安装GPS定位系统，院感科可实时监控运输路线及时间。每月开展医疗废物泄漏应急演练，模拟转运过程中锐器盒破裂场景，考核医护人员的应急处置能力及防护措施落实情况。

针对重点部门感染防控薄弱环节，ICU需实施接触隔离强化措施。对多重耐药菌感染患者采取单间隔离，在病房门口设置电子门禁系统，进入人员需刷卡记录出入信息，同时配备专用防护用品箱，内含防护服、护目镜、双层手套等物资。呼吸机管路更换周期由原来的7天缩短至5天，采用密闭式吸痰管，吸痰操作前必须进行手消毒并更换手套。每日对患者口腔进行两次氯己定溶液护理，床头抬高30°-45°，每4小时监测气囊压力并维持在25-30cmH?O。针对检查中发现的物体表面清洁不彻底问题，引进ATP生物荧光检测仪，对高频接触表面（如床栏、监护仪按钮、输液泵面板）进行采样监测，合格标准为RLU值＜250，对不合格表面立即重新清洁消毒并追溯保洁人员责任。

手术部位感染防控需优化术前皮肤准备流程。术前一日对患者进行沐浴指导，提供含氯己定的抗菌沐浴液，确保手术区域皮肤清洁时间不少于5分钟。手术室采用一次性无菌手术薄膜，在切开皮肤前30分钟内静脉输注抗菌药物，对于手术时间超过3小时或出血量大于1500ml的病例，术中追加一剂抗菌药物。手术器械灭菌采用脉动真空压力蒸汽灭菌，灭菌温度提高至134℃，灭菌时间延长至4分钟，每台手术结束后对手术间地面、器械台、麻醉机等进行终末消毒，采用过氧化氢雾化消毒机，作用时间不少于30分钟，消毒后通风30分钟方可进行下一台手术。建立手术部位感染病例追踪系统，对术后30天内发生的切口感染病例，由院感科联合临床科室进行根本原因分析，重点排查手术人员手卫生、器械灭菌质量、术中环境控制等环节，形成分析报告并在全院质量安全会议上通报。

医院感染监测体系建设方面，需完善多维度监测网络。在HIS系统中嵌入感染病例自动筛查模块，对体温≥38℃、白细胞计数异常、使用抗菌药物超过72小时的患者进行自动预警，院感专职人员每日登录系统查看预警信息，对疑似感染病例进行人工复核。针对呼吸机相关性肺炎（VAP）监测，要求ICU护士每班次记录呼吸机使用时间、吸痰次数、气道湿化方式等数据，采用ClinicalPulmonaryInfectionScore（CPIS）评分系统，对评分≥6分的患者立即进行病原学检测。建立耐药菌监测数据库，每月统计主要