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一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

医学生诊断学呼吸系统检查课件

01前言

前言站在临床教学的讲台上，我常想起自己刚学医时的迷茫——面对呼吸系统疾病患者，听着老师说“胸廓扩张度减弱”“双肺底湿啰音”，却总在实际操作中手忙脚乱：叩诊板指该怎么放？听诊器该从哪个肋间隙开始？直到跟着带教老师管了3个月呼吸科病房，看了50多例COPD、肺炎、肺心病患者，才慢慢摸到门道：呼吸系统检查不是机械的“步骤背诵”，而是一场与患者呼吸频率、深度、声音的“对话”。

诊断学是临床医学的“入门钥匙”，而呼吸系统检查是这把钥匙上最关键的齿痕。据统计，呼吸系统疾病占内科门诊量的25%以上，从普通感冒到肺癌，从急性哮喘发作到慢性呼吸衰竭，每一例都需要通过系统、细致的体格检查，结合病史与辅助检查，才能抽丝剥茧明确诊断。对医学生来说，掌握呼吸系统检查不仅是技能要求，更是培养“以患者为中心”临床思维的起点——你按压患者胸廓的力度、听诊时屏气的专注、观察口唇发绀的敏锐，都在传递着对生命的敬畏。

前言今天，我想以一个真实病例为线索，带大家从“看、触、叩、听”到“评估、诊断、干预”，一步步拆解呼吸系统检查的逻辑，让书本上的“视诊、触诊、叩诊、听诊”变成有温度的临床实践。

02病例介绍

病例介绍去年冬天，我在呼吸科值班时收了一位68岁的张大爷。他坐在轮椅上，身体前倾，双手撑着轮椅扶手，呼吸急促得说不成整句话。家属急着递病历：“他有老慢支10年了，这两天受凉后咳嗽加重，痰多，夜里躺不下，今天嘴唇都发紫了！”

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天。

现病史：10年来，张大爷每到秋冬就咳嗽、咳白色黏痰，每年发作3-4个月，活动后轻微气促，未规律治疗。3天前因受凉咳嗽加剧，痰变黄色、黏稠，不易咳出，平地走50米就喘，夜间不能平卧，需高枕卧位。

既往史：吸烟40年，20支/日，已戒3年；否认高血压、糖尿病。

体格检查（我边问边查）：

病例介绍A体温37.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分（浅快），血压135/85mmHg；B神志清楚，急性病容，口唇发绀，颈静脉轻度充盈；C胸廓呈桶状（前后径≈左右径），肋间隙增宽；双侧呼吸运动减弱，以右侧为著；语颤双侧减弱；D叩诊双肺过清音，肺下界下移（锁骨中线第7肋间，正常第6肋间），肝浊音界位于右锁骨中线第7肋间（正常第5肋间）；E听诊双肺呼吸音减弱，双下肺可闻及散在湿啰音，右下肺明显，呼气相延长，未闻及哮鸣音；F心尖搏动不明显，剑突下可触及心脏搏动（提示右心室肥大）。

病例介绍辅助检查：

血常规：白细胞12.5×10?/L（正常4-10），中性粒细胞85%；

血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO?55mmHg（正常80-100），PaCO?68mmHg（正常35-45），提示Ⅱ型呼吸衰竭；

肺功能：FEV?/FVC=58%（70%），FEV?占预计值45%（中度至极重度阻塞性通气功能障碍）；

胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右下肺可见斑片状高密度影（考虑感染）。

这是一例典型的“慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期合并肺部感染、Ⅱ型呼吸衰竭”病例。通过这个病例，我们能直观看到呼吸系统检查如何为诊断提供关键线索——比如桶状胸、过清音指向COPD的肺气肿改变；湿啰音提示肺部感染；PaO?降低、PaCO?升高则是呼吸衰竭的直接证据。

03护理评估

护理评估面对张大爷这样的患者，护理评估不是简单的“填表格”，而是通过“望、闻、问、切”（这里的“切”是触诊），全面收集信息，为后续护理诊断和干预打基础。我当时是这样做的：

健康史评估（“问”的艺术）诱因与症状演变：“最近有没有受凉？痰的颜色、量有没有变化？”张大爷家属说“上周去菜市场没戴围巾，第二天就开始喉咙痒”，痰从“每天10ml白痰”变成“每天50ml黄痰”，这提示感染加重。01治疗与用药：“平时用什么药？”答：“发作时自己买阿莫西林，没规律用吸入剂。”这解释了为何肺功能逐年下降——未规范使用支气管扩张剂。02生活习惯：“戒烟后有没有复吸？”“没有，但爱打麻将，棋牌室空气不好。”环境因素也是COPD急性加重的诱因。03

身体状况评估（“查”的细节）视诊：除了观察胸廓形态（桶状胸）、呼吸频率（28次/分），还要注意呼吸模式——张大爷是“缩唇呼吸”（呼气时口唇缩成吹口哨状），这是COPD患者代偿性减少气道陷闭的表现；同时，他的“三凹征”不明显（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙无明显凹陷），排除了急性上气道梗阻。

触诊：胸廓扩张度检查时，我将双手掌平放于患者胸廓前侧第4肋间，拇指指向剑突，嘱其深吸气——张大爷双侧拇指外展距离仅2cm（正常3-5cm），且右侧更弱，提示右侧肺通气更差；