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医学生诊断学疾病诊断案例课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为带教十年的临床护理教师，我常和学生说：“诊断学不是课本上冰冷的条文，是握着患者的手感受体温时的温度，是听着咳嗽声辨别痰液性质时的专注，是看着检验单却要抬头看患者眼神的共情。”记得去年带教实习小组时，有个学生对着病历本嘀咕：“课本里的‘典型症状’怎么到了病人身上就‘走了样’？”这句话让我触动很深——医学教育最珍贵的，从不是照本宣科的“标准答案”，而是用临床思维串联起“人”与“病”的能力。

今天要分享的，是我在呼吸内科门诊全程参与护理的一例社区获得性肺炎（CAP）案例。从患者跨进诊室的第一声咳嗽，到出院时能自己走到护士站说“谢谢”，这32天的诊疗护理过程，像一本活的“诊断学教材”，串联起病史采集、体格检查、辅助检验、护理干预的全链条。希望通过这个案例，能让医学生们更直观地理解：诊断是“拼图”，护理是“补漏”，而所有的医学行为，最终都要回到“人”本身。

02病例介绍

病例介绍去年11月的一个清晨，65岁的王大爷在女儿搀扶下走进诊室。他裹着厚棉服，眉头紧皱，还没坐下就剧烈咳嗽起来，我赶紧递上温水杯，见他咳完后用纸巾擦了擦——痰液呈铁锈色，量约5ml。“大夫，我爸发烧3天了，最高到39℃，吃了退烧药能降点，可过几个小时又烧起来。咳嗽越来越厉害，昨晚睡觉都没法平躺，一躺就憋得慌。”王女士边说边翻出随身带的药盒，里面有布洛芬缓释胶囊和头孢氨苄（已服用2天，自述效果不佳）。现病史：患者于5天前晨练时受凉，次日出现咽痛、乏力，未重视；3天前午后开始发热（38.5℃），伴畏寒、右侧胸痛（咳嗽时加重）；近2日咳嗽加剧，咳铁锈色痰，活动后气促（爬2层楼需休息）。否认咯血、夜间阵发性呼吸困难。

病例介绍既往史：高血压病史5年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右）；吸烟史40年（20支/日），已戒3年；否认糖尿病、冠心病史，无药物过敏史。

体格检查：T38.9℃，P108次/分，R24次/分，BP145/85mmHg（较基础值偏高）；急性病容，口唇无发绀，咽部充血；右下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及细湿啰音及支气管呼吸音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压痛，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞14.2×10?/L（中性粒细胞89%）；C反应蛋白（CRP）87mg/L（正常＜10mg/L）；降钙素原（PCT）0.3ng/ml（轻度升高）；胸部正位片提示右下肺可见大片致密浸润影，边界模糊；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.45，PaO?82mmHg（正常＞90mmHg），PaCO?38mmHg；痰培养结果（48小时后回报）：肺炎链球菌（对青霉素敏感）。

病例介绍结合症状、体征及检查，患者被确诊为“社区获得性肺炎（右下肺，重症度评分CURB-65：1分，非重症）”，收入呼吸内科病房。

03护理评估

护理评估接到病房通知时，我正带着实习护士小张做晨间护理。推着护理车到305病房，王大爷正半靠在床头，床头柜上的水杯已空了大半。“大爷，我是您的责任护士小李，先给您量个指脉氧，再和您聊聊天，行吗？”他点头，我看到他女儿站在旁边欲言又止——这是典型的“家属有顾虑”表现，得先关注患者，再安抚家属。

健康史评估通过与患者及家属的沟通，补充收集到：患者退休前是建筑工人，平时爱晨练（即使冬天也早起）；近1周因天气骤冷，晨练后常“出一身汗又被风一吹”；食欲下降3天（每日进食约2两米饭），自述“一咳嗽就没胃口”；睡眠差（每晚睡3-4小时，因咳嗽频繁惊醒）。

身体状况评估生命体征：T38.7℃（腋温），P105次/分（律齐），R22次/分（浅快），SpO?93%（未吸氧）；皮肤黏膜：额部微汗，皮肤弹性稍差（提示轻度脱水）；呼吸系统：咳嗽时右手按压右胸（疼痛保护性动作），肺部听诊右下肺湿啰音较门诊时更密集；循环系统：四肢末梢温暖（排除休克早期），颈静脉无怒张；消化系统：肠鸣音3次/分（正常），无腹胀。

心理社会评估王大爷反复说：“我这把老骨头，别给闺女添太多麻烦。”王女士悄悄告诉我：“我爸平时特要强，现在连自己端水杯都费劲，急得直掉眼泪。”这提示患者存在明显的自尊紊乱和焦虑情绪；经济方面，患者有职工医保，家属表示“该治的病不能省”，支持系统良好。

“小张，你看，评估不是填表格，是要‘听’出患者没说的话。”我指着王大爷攥紧的被角对实习护士说，“他说‘不麻烦闺女’，可手一直在拽被子，这是紧张；女儿说话时眼神躲闪，可能担心治疗费用或预后。这些都要记在护理评估里。”

04护理诊断

护理诊断1根据NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们团队梳理出以下核心