(2025)社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结(3篇).docxVIP

(2025)社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结(3篇)

社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结（一）

家庭医生签约服务与慢病管理是社区卫生服务的重要组成部分，对于提高居民健康水平、改善医疗服务质量具有重要意义。在2025年，我们社区护士团队积极开展家庭医生签约服务与慢病管理工作，取得了一定的成效。以下是对这一年工作的专项总结。

一、工作开展情况

1.签约服务有序推进

我们通过社区宣传、健康讲座、上门服务等多种方式，广泛宣传家庭医生签约服务的内容和好处，提高居民的知晓率和参与度。全年共开展社区宣传活动[X]次，健康讲座[X]场，参与人数达到[X]余人次。

截至年底，累计签约居民[X]户，签约人数[X]人，签约率达到[X]%。其中，重点人群签约率为[X]%，包括老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等。签约服务的内容涵盖了基本医疗、公共卫生、健康管理等多个方面，为居民提供了全方位的健康服务。

2.慢病管理精准实施

对签约的慢性病患者进行了全面的健康评估，建立了详细的健康档案。共管理高血压患者[X]人，糖尿病患者[X]人，其他慢性病患者[X]人。为每位患者制定了个性化的健康管理方案，包括饮食、运动、药物治疗等方面的指导。

定期对慢性病患者进行随访，监测患者的血压、血糖、血脂等指标，及时调整治疗方案。全年共随访高血压患者[X]人次，糖尿病患者[X]人次，随访率分别达到[X]%和[X]%。通过随访，发现并处理了许多潜在的健康问题，提高了患者的治疗依从性和健康水平。

开展了多种形式的健康干预活动，如健康讲座、运动指导、饮食咨询等。举办了高血压、糖尿病等慢性病防治知识讲座[X]场，参与人数达到[X]余人次；组织了慢性病患者运动小组，定期开展运动锻炼活动，提高了患者的身体素质和自我管理能力。

二、工作成效

1.居民健康意识显著提高

通过广泛的宣传和健康干预活动，居民对家庭医生签约服务和慢性病防治知识的知晓率和认知度明显提高。越来越多的居民主动参与到签约服务和健康管理中来，健康意识和自我保健能力得到了增强。

一项问卷调查显示，居民对家庭医生签约服务的满意度达到了[X]%，对慢性病防治知识的掌握程度也有了显著提升。许多居民表示，通过家庭医生的指导，他们更加注重健康生活方式的养成，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。

2.慢性病控制效果良好

经过一年的规范管理，慢性病患者的病情得到了有效控制。高血压患者的血压控制率达到了[X]%，糖尿病患者的血糖控制率达到了[X]%，较上一年度分别提高了[X]和[X]个百分点。

患者的并发症发生率明显降低，住院率和医疗费用也有所下降。通过对患者的长期随访和健康管理，及时发现并处理了许多潜在的并发症，避免了病情的恶化，减轻了患者的痛苦和经济负担。

3.医患关系更加和谐

家庭医生签约服务为社区护士与居民之间搭建了一个良好的沟通平台，增强了医患之间的信任和理解。社区护士通过定期随访、健康指导等服务，与居民建立了密切的联系，成为了居民的健康守护者。

居民对社区护士的工作满意度较高，医患关系更加和谐。许多居民表示，家庭医生的服务让他们感受到了温暖和关怀，提高了他们对社区卫生服务的信任和认可。

三、存在的问题

1.签约服务宣传力度有待加强

虽然我们通过多种方式进行了签约服务的宣传，但仍有部分居民对签约服务的内容和好处了解不够深入，存在一些误解和顾虑。宣传方式还不够多样化和个性化，缺乏针对性，需要进一步创新宣传手段，提高宣传效果。

2.慢病管理专业水平有待提高

随着签约服务和慢病管理工作的深入开展，对社区护士的专业知识和技能提出了更高的要求。部分社区护士在慢性病防治知识、健康管理技能等方面还存在不足，需要加强培训和学习，提高专业水平。

慢病管理的信息化水平较低，缺乏有效的信息管理系统，导致数据收集、分析和利用不够及时和准确，影响了慢病管理的效果和效率。

3.服务资源相对不足

社区卫生服务机构的人员、设备和资金等资源相对有限，难以满足签约居民日益增长的健康服务需求。特别是在节假日和夜间等时间段，服务力量明显不足，影响了服务的及时性和连续性。

与上级医院的联动机制还不够完善，双向转诊渠道不够畅通，导致一些疑难病症患者不能及时得到上级医院的诊治，影响了患者的治疗效果。

四、改进措施

1.加大签约服务宣传力度

创新宣传方式，利用互联网、社交媒体等新媒体平台，开展形式多样、内容丰富的宣传活动。制作宣传视频、海报、手册等宣传资料，通过社区微信群、公众号等渠道进行推送，提高宣传的覆盖面和影响力。

针对不同人群的特点和需求，开展个性化的宣传活动。例如，为老年人开展面对面的宣传和讲解，为年轻人通过线上平台进行宣传和互动，提高宣传的针对性和有效性。

2.提高慢病管理专业水平

加强社区护士的培训和学习，定期组织业务培训和学