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社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结(2篇)

社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结（一）

在国家大力推进分级诊疗制度、提升基层医疗卫生服务水平的背景下，社区护士开展家庭医生签约服务与慢病管理工作具有重要意义。这不仅有助于提高居民的健康素养和健康水平，还能有效缓解大医院的就诊压力，促进医疗资源的合理分配。以下是对社区护士家庭医生签约服务与慢病管理工作的专项总结。

一、工作开展情况

签约服务覆盖范围

社区护士积极参与家庭医生签约服务工作，通过多种渠道宣传签约服务的内容和益处，提高居民的知晓率和参与度。目前，社区已完成签约居民[X]人，签约率达到[X]%，其中重点人群（老年人、慢性病患者、孕产妇、儿童等）签约率为[X]%。签约服务内容涵盖了基本医疗服务、公共卫生服务、健康管理服务等多个方面，为居民提供了全方位的健康保障。

慢病管理服务内容

针对签约居民中的慢性病患者，社区护士开展了系统的慢病管理工作。为每位患者建立了健康档案，详细记录患者的基本信息、疾病史、用药情况等。定期对患者进行随访，了解患者的病情变化、治疗效果和生活方式等情况，并给予针对性的健康指导。目前，社区共管理高血压患者[X]人，糖尿病患者[X]人，管理率分别达到[X]%和[X]%。

健康宣教活动

为了提高居民的健康素养和自我保健能力，社区护士组织开展了形式多样的健康宣教活动。通过举办健康讲座、发放宣传资料、开展咨询服务等方式，向居民普及慢性病防治知识、合理用药知识、健康生活方式等内容。共举办健康讲座[X]场次，参加人数达[X]余人次；发放宣传资料[X]余份；开展咨询服务[X]余人次。

二、工作成效

居民健康意识提高

通过家庭医生签约服务和健康宣教活动的开展，居民的健康意识得到了明显提高。越来越多的居民开始关注自己的健康状况，主动参与健康管理。在签约居民中，定期测量血压、血糖的人数明显增加，健康生活方式的养成率也有所提高。例如，吸烟率、饮酒率有所下降，体育锻炼的参与率有所上升。

慢病控制效果改善

经过社区护士的规范管理和健康指导，慢性病患者的病情得到了有效控制。高血压患者的血压达标率从签约前的[X]%提高到了[X]%，糖尿病患者的血糖达标率从签约前的[X]%提高到了[X]%。同时，患者的并发症发生率也有所下降，住院次数和住院费用明显减少，减轻了患者的经济负担。

医患关系更加和谐

家庭医生签约服务为社区护士与居民之间搭建了一个长期稳定的沟通平台，增强了医患之间的信任和理解。社区护士通过定期随访、健康指导等方式，与患者建立了良好的关系，患者对社区护士的满意度较高。在满意度调查中，患者对家庭医生签约服务的满意度达到了[X]%。

三、工作中存在的问题

签约服务的吸引力不足

虽然签约服务内容丰富，但部分居民对签约服务的认识还不够深入，认为签约后并没有得到明显的实惠，导致签约服务的吸引力不足。此外，签约服务的个性化程度不够，不能满足不同居民的需求，也是影响签约率的一个重要因素。

慢病管理的难度较大

慢性病患者的病情复杂，管理难度较大。部分患者对疾病的认识不足，依从性较差，不按时服药、不规律饮食、缺乏运动等现象较为普遍。社区护士在慢病管理过程中，需要花费大量的时间和精力进行健康指导和督促，但效果并不理想。

社区护士的专业能力有待提高

随着家庭医生签约服务和慢病管理工作的深入开展，对社区护士的专业能力提出了更高的要求。部分社区护士缺乏系统的慢病管理知识和技能，在健康评估、疾病诊断、治疗方案制定等方面存在一定的不足。此外，社区护士的沟通能力和团队协作能力也有待提高。

信息化建设滞后

目前，社区卫生服务机构的信息化建设相对滞后，缺乏完善的健康管理信息系统。社区护士在慢病管理过程中，需要手工记录患者的信息，工作效率较低。同时，信息的共享和交流也存在困难，不能及时了解患者在上级医院的就诊情况和治疗效果。

四、改进措施

提高签约服务的吸引力

加强签约服务的宣传力度，通过多种渠道向居民宣传签约服务的内容和益处，提高居民的知晓率和认可度。同时，丰富签约服务的内容，增加个性化服务项目，如上门服务、预约专家会诊等，满足不同居民的需求。此外，建立签约服务的激励机制，对签约居民给予一定的优惠政策，如免费体检、药品优惠等，提高居民的签约积极性。

加强慢病管理的力度

建立健全慢病管理工作制度，规范慢病管理流程。加强对慢性病患者的健康评估和随访管理，根据患者的病情和需求，制定个性化的治疗方案和健康指导计划。同时，加强与患者的沟通和交流，提高患者的依从性。可以通过建立患者微信群、发放健康提示卡等方式，及时向患者传递健康信息，督促患者按时服药、规律饮食、适量运动。

提升社区护士的专业能力

加强对社区护士的培训和教育，提高社区护士的专业知识和技能水平。定期组织社区护士参加业务培训和学术交流活动，邀请专家进行